Ocena brak

Zapalenie płuc

Autor /karanga Dodano /25.11.2013

Udział bakterii i wirusów w etiologii zapaleń płuc jest zmienny. W ostatnich latach częściej spotyka się wirusowe zapalenia płuc. Jednak, podobnie jak w poprzednio opisanych jednostkach chorobowych, zakażenia wirusowe mogą torować drogę do zakażeń bakteryjnych. Obserwuje się to szczególnie w przebiegu epidemii grypy i długi czas po jej ustąpieniu. Spośród czynników wirusowych najczęściej zapalenia płuc u dzieci powodują wirusy RS (zwłaszcza u niemowląt), wirusy grypy i paragrypy oraz adenowirusy. W tych przypadkach choroba ma często charakter sezonowy.

Zapalenia płuc wirusowe mają najczęściej przebieg dwufazowy: po kilku dniach objawów [nieżytu dróg oddechowych następuje zapalenie płuc. Przebiegać ono może w 3 postaciach:

1.    Zapalenie płuc proste, w którym zarówno objawy kliniczne, jak i zmiany radiologiczne nie są zbyt nasilone. Radiologicznie stwierdza się jednak w ok. 20% przypadków reakcję brzeżną opłucnej.

2.    Zapalenie płuc pierwotne atypowe — o przebiegu identycznym jak w zakażeniachMycoplasma pneumoniae, w których stwierdza się dysproporcję między skąpymi objawami fizycznymi a objawami klinicznymi

i obrazem rtg (duże zacienienie „miękkie” w kącie sercowo-przeponowym i płatach wewnętrznych, utrzymujące się długo). Należy wspomnieć, że zakażenie Mycoplasma pneumoniae rzadko występuje u dzieci poniżej *2 r.ż.

3.    Zapalenie płuc śródmiąższowe — wywołane najczęściej przez wirus RS (u młodych niemowląt), adenowirusy typu 7 i 3, wirusy odry. Zapalenie obejmuje zrąb płuca, oskrzeliki i pęcherzyki płucne. Nacieki limfoplazmatyczne zrębu płuc powodują zaburzenia na poziomie pęcherzyk-naczynie włosowate. W pęcherzykach płuc tworzy się wysięk zapalny.

Objawy kliniczne. Objawy,; są bardzo podobne jak w zapaleniu oskrzelików (bron-choalveolitis acuta, zapalenie płuc „duszące”). Często rozwija się ciężka, ostra niewydolność oddechowa. W zakażeniach adeno-wirusem typu 3 :-l 7, zapaleniu płuc może występować wysypka odropodobna, niekiedy krwotoczna, splenomegalia, krwawienie z nosa, krwiomocz, objawy mózgowe (stupor, senność, śpiączka) i objawy brzuszne oraz zapalenie mięśnia sercowego. Spośród czynników bakteryjnych wywołujących zapalenie płuc częste są pneumokoki, które wywołują u niemowląt i małych dzieci zapalenie płuc wieloogniskoWe o ciężkim przebiegu, a u dzieci starszych — zapalenie płuc jedno-ogniskowe, często z zajęciem opłucnej. Zapalenie płuc wywołane przez streptokoki nierżifiko jest powikłaniem chorób wirus'ó~ wych, takich jak grypa, odra i w około połowie przypadków prowadzi do powstania ropniaka opłucnej. Początek choroby jest zazwyczaj gwałtowny, a stan kliniczny ciężki. Na początku choroby może wystąpić wstrząs endotoksyczny (p. tab. 9), który stanowi zagrożenie dla życia. Także Haemophilus in-fluenzae iKlebsiella pneumoniae mogą wywołać pierwotne zapalenie płuc, zwłaszcza u młodych niemowląt, lub też wtórne po zakażeniu wirusem grypy. Prowadzą one do jedno- i wieloogniskowych zapaleń płuc, które u niemowląt przebiegają łącznie z zapaleniem oskrzelików lub z ropniakiem opłucnej.

Jednakże najgroźniejsze, bo będące najczęstszą przyczyną śmierci, są zapalenia płuc gronkowcowe. Charakterystyczną ich cechą jest tworzenie się w płucach masywnych zagęszczeń, ropni płuc, pęcherzy ro-zedmowych, wysięków opłucnej i odmy. W ciężkich postaciach choroby występują objawy toksyczne i objawy posocznicy. Powikłania te występują w ok. 13—20% przypadków. Istnieje również wiele postaci łagodniejszych, zwłaszcza w początkowej fazie choroby lub przy wczesnym rozpoczęciu leczenia antybiotykami o działaniu przeciwgronkowco-wym. Etiologię gronkowcową należy podejrzewać przede wszystkim u niemowląt. Niezależnie od etiologu zazwyczaj zapalenia płuc u niemowląt przebiegają pod postacią od-oskrzelowych, wieloogniskowych, u dzieci starszych natomiast częściej spotyka się zapalenie płuc jednoogniskowe.

U niemowląt i małych dzieci często występują zaburzenia ogólnoustrojowe. W tym okresie życia łatwo dochodzi do ostrej niewydolności oddychania i zapaści sercowo--naczyniowej, która jest wynikiem zarówno niedotlenienia, hiperkapnii, jak i kwasicy, działających na ośrodki naczyniowo-moto-ryczne, a również na serce. Zapaść towarzyszyć może nagłemu wystąpieniu odmy o-płucnowej.

Jeszcze raz należy podkreślić, że obrazy kliniczne i radiologiczne zapalenia płuc nie są aż tak charakterystyczne, zwłaszcza W początkach choroby, aby mogły służyć jako pewna wskazówka w określeniu jego etiologii. Nierzadko w bakteryjnym zapaleniu płuc spotyka się powikłania ze strony układu oddechowego, takiehflpak: ropnie płuc, pęcherze rozedmowe, ropniak opłucnej, odma. Zapaleniu płuc, zwłaszcza pneumokokowemu

i streptokokowemu, towarzyszyć mogą zmiany ze strony innych narządów (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie kłę-buszkowe nerek, zapalenie otrzewnej, mięś-* nia sercowego i stawów).

W zakażeniach wirusowych zapalenie płuc może się łączyć z zapaleniem mózgu, mięśnia sercowego, a w zakażeniach enterowiru-sem — z biegunką.

Przebieg kliniczny zapalenia płuc może być średnio ciężki lub ciężki.

Stan średnio ciężki. Gorączka, zwykle ok.  311—31g K .,(38—39°C), kaszel, nieznaczna duszność (1—4 punktów w skali Silverman-na), przyspieszenie tętna i oddechu, często „tchnięcie”*/„stękanie” świadczące o boles-ności oddychania. Przeważają objawy ze strony układu oddechowego. Badaniem fizycznym stwierdza się zmiany opukowe i o-| słuchowe typowe dla zapalenia płuc wielo-ogniskowego lub jednoogniskowego, często z dużym komponentem oskrzelowym. Zmiany fizyczne nie zawsze ujawniają się w pełni na początku choroby.

Stan ciężki. Zazwyczaj wysoka gorączka powyżej 312 jgs. (39°C), jednak u młodych niemowląt i wcześniaków możliwy przebieg bezgorączkowy. Objawy ze strony narządu oddechowego są bardzo silnie wyrażone, różnorodne r— zależnie od typu zmian, takich jak rozległy nacisk, obustronne odoskrzelo-we zapalenie płuc, ropniak opłucnej, odma. Duszność w skali Silvermanna: 5—10 punktów.

Uwaga:

1.    U niemowląt można spotkać znaczne stłumienie odgłosu opukowego przy dobrze słyszalnych szmerach oddechowych, nawet w masywnych ropniakach opłucnej.

2.    Odma opłucnowa może powstać nagle, np. przy ataku kaszlu, prowadząc szybko do ostrej niewydolności oddechowej i wstrząsu. U niemowląt, zwłaszcza w przebiegu zapalenia płuc, szybko dojść może do ostrej niewydolności oddechowej, niewydolności krążenia, wstrząsu hemodynamicznego i en-doksycznego lub obrzęku płuc.

Często zapalenie płuc jest jednym z ogniw w przebiegu posocznicy. W bakteryjnych zapaleniach płuc leukocytoza jest wysoka i wynosi ok. 15 000—20 000 mm3, w przypadku zajęcia opłucnej zazwyczaj bardzo duże jest OB. Badanie radiologiczne płuc wykazuje jednolite zacienienia lub wieloogniskowe, piankowate cienie. W zapaleniu płuc śródmiąższowym zacienienia płuc są słabo wy-sycone, rozlane, czasami dają obraz „matowej szyby”. W około 10% przypadków zapaleń płuc brak zmian radiologicznych.

Postępowanie lecznicze:

W zapaleniu płuc o v przebiegu średnio ciężkim na ogół wystarczy:

1. Podawanie antybiotyków. Według Crof-tona, jeśli,; to możliwe, powinny być stosowane leki bakteriobójcze, ponieważ działanie ich jest szybsze, ze względu na to, że zwłaszcza u .niemowląt zawsze należy się liczyć z zakażeniem gronkowcówym. Nąleży wybierać antybiotyki obejmujące swym działaniem gronkowce i oporne na działanie pe-nicylinazy. Wskazane jest podawanie antybiotyków domięśniowo w dawkach wyższych, przez okres co najmniej 10 dni, u dzieci starszych można je ewentualnie podawać doustnie. dziec|;,łatwo dochodzi do zalegania obfitej wydzieliny zapalnej, jeśli więc badania fizyczne wskazują na dużą ilość wydzieliny oskrzelowej, należy ją odsysać wielokrotnie w ciągu dnia.

W zapaleniu płuc o przebiegu ciężkim stosujemy leczenie, jak w zapaleniu oskrzeli-ków oraz w ostrej niewydolności oddychać nia (p. niżej). Antybiotyki należy podawać dożylnie, stosując najwyższe dopuszczalne dawki. W przypadkach ustalonej etiologii gronkowcowej zapalenia płuc, przebiegającego z powikłaniami ze strony narządu oddechowego (ropnie płuc, ropniak opłucnej)' i ewentualnie opornością bakterii na inne antybiotyki, wskazane jest stosowanie preparatu Staphylomycie (R.I.T.) w dawce 50 mg/kg m.c./d przez pierwsze dni, następnie 25 mg/kg m.c./d w 4 dawkach. Można podawać preparat Vancocin (Lilly), dawka "AżM 40 mg/kg m.c./d dożylnie w 2 dawkach, ewentualnie doopłucnowo 0,25—0,5— —1,0 g/d.

W gronkowcowych zapaleniach płuc, przebiegających z powikłaniami, antybiotyki należy podawać przez długi czas — 3—6 tyg. (zmieniając rodzaj antybiotyku co 14—20 dni).


 

Podobne prace

Do góry