Ocena brak

Zadania położnej w opiece nad kobietą w ciąży powikłanej cukrzycą

Autor /demetrio Dodano /09.06.2014

Głównym celem opieki nad kobietą z cukrzycą ciężarnych jest maksymalne zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań, urodzenie dziecka, którego rozwój psychofizyczny po porodzie będzie prawidłowy, uzyskanie optymalnej kontroli metabolicznej przy zapewnieniu wymaganej jakości życia oraz zmniejszenie umieralności okołoporodowej.

Kobieta z cukrzycą ciężarnych wymaga intensywnej opieki położniczej i diabetolo-gicznej oraz przedporodowego nadzoru dobrostanu ptodu.

Położna powinna poinformować ciężarną, że wcześniejsze zgłoszenie się do specjalistycznego ośrodka i wykonanie rutynowych badań zmniejszy ryzyko wystąpienia powikłań. Zadaniem położnej jest przekazanie informacji o zasadności przestrzegania harmonogramu wizyt kontrolnych, gdyż jest to ciąża wysokiego ryzyka, oraz wskazanie korzyści i niebezpieczeństw wynikających z lekceważenia zaleceń. Proces przygotowania ciężarnej z cukrzycą do umiejętnego radzenia sobie w życiu codziennym rozpoczyna się podczas hospitalizacji i jest kontynuowany przez położną rodzinną w podstawowej opiece zdrowotnej. Wykorzystując różnorodne metody i formy dydaktyczne, należy przybliżyć ciężarnej istotę choroby oraz zasady życia z cukrzycą.

Ponadto bardzo ważnym działaniem położnej sprawującej opiekę nad taką ciężarną jest przygotowanie jej do samoopieki i samopielęgnowania.

Zgodnie z teorią D. Orem samoopieka jest definiowana jako „aktywność, którą ludzie inicjują i realizują osobiście w stosunku do siebie samych, aby utrzymać własne życie i zdrowie oraz zapewnić dobre samopoczucie”. Zmierza ona do podjęcia przez pacjenta, w toku uczenia się, pewnych zadań oraz odpowiedzialności za własne postępowanie. Koncepcja ta neguje wyręczanie pacjenta na korzyść aktywizowania go. Treści edukacyjne dominują nad czynnościami pielęgniarki/położnej.

Warunkiem prawidłowej współpracy położnej z ciężarną z cukrzycą typu 1 oraz z kobietą z GDM jest rozpoznanie potrzeb pacjentki, ocena wiedzy i umie--jętności w zakresie radzenia sobie z chorobą oraz wynikającymi z niej problemami opiekuńczo-terapeutycznymi. Na podstawie zebranych informacji i obserwacji położna powinna opracować szczegółowy plan postępowania oraz dokonać wyboru odpowiedniej metody pracy z ciężarną. Działania w tym przypadku powinny być ukierunkowane na doradzanie, udzielanie wskazówek oraz wsparcie psychiczne. Efektywne komunikowanie się osoby pomagającej (położnej) z osobą oczekującą pomocy (ciężarną) oraz motywacja i zdolność do wykonywania wymaganych czynności przez pacjentkę są warunkiem skuteczności zaplanowanych działań. Jednym z elementarnych zadań położnej jest obserwacja stanu ogólnego i położniczego kobiety oraz obserwacja dobro-stanu płodu.

Kierując się potrzebami pacjentki oraz ogólnie przyjętymi standardami postępowania w odniesieniu do ciężarnych z cukrzycą, położna powinna stopniowo przekazać kobiecie wiedzę na temat:

1.    Przyczyn, objawów i przebiegu cukrzycy.

2.    Objawów hiper- i hipoglikemii (norm laboratoryjnych i objawów somatycznych), a także możliwości zapobiegania im oraz postępowania w przypadku ich zaistnienia (poinstruować pacjentki, że należy szybko reagować na stan hipoglikemiczny, co oznacza, iż zawsze powinny mieć przy sobie porcję węglowodanów).

3.    Samokontroli w cukrzycy:

® Obsługi glukometrów.

® Kontroli głikemii, glikozurii i acetonurii za pomocą enzymatycznych testów paskowych (wiele pacjentek uważa, że jest to badanie bardzo bolesne). Należy pokazać najmniej bolesny sposób uzyskania kropli krwi. Krew do badania należy pobierać z bocznych powierzchni palców w celu zmniejszenia bólu związanego z tym zabiegiem. Przed nakłuciem palec należy dokładnie zdezynfekować i osuszyć. Następnie trzeba szybkim i zdecydowanym ruchem nakłuć boczną część palca, a po uzyskaniu kropli krwi zakleić plastrem. Należy również pamiętać o zmianach miejsca wkłucia, aby nie doszło do powstawania przerostów, a nawet zaniku tkanki podskórnej).

® Punktualnego wykonywania planowanych badań (konsultacje u diabeto-łoga co 2-3 tygodnie, co wynika ze zmieniającego się wraz z rozwojem ciąży zapotrzebowania na insulinę).

® Kontroli ciśnienia tętniczego krwi i masy ciała.

® Prowadzenia dzienniczka samokontroli.

4.    Prewencji i monitorowania przewlekłych powikłań (częstość kontroli dna oka, lipidogramu, oceny stanu wydolności nerek, profilaktyka stopy cukrzycowej).

5. Zasad żywienia z ograniczeniem węglowodanów (zestaw wymienników węglowodanowych [WW] - jednostek chlebowych).

1 WW = 12 g węglowodanów

Dieta powinna być prawidłowo skonstruowana pod względem jakości i ilości składników. Dzienna racja pokarmowa powinna składać się:

® w 40-50% z węglowodanów (z przewagą złożonych - warzywa, pieczywo, kasze);

® w 30% z białka (1,3 g/kg masy ciała);

® w 20-30% z tłuszczów (w równych częściach z nasyconych i wieloniena-syconych).

Liczba kalorii w diecie zależy od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku. Przyjmuje się, że ciężarna powinna dostarczać z pożywieniem ok. 35 kcal na 1 kg należnej masy ciała, tj. 1500-2400 kcal. Kobietom z nadwagą zaleca się stosowanie diety niskokalorycznej. Pożywienie powinno zapewniać prawidłowy przyrost masy ciała, tj. średnio 8-12 kg w zależności od wyjściowej masy ciała (od ok. 7 kg dla BMI > 29,0 kg/m2 do 20 kg dla BMI < 19,8 kg/m2). Dopuszcza się stosowanie bezkalorycz-nych środków słodzących. Taki sposób odżywiania zapewnia prawidłowy rozwój płodu oraz pozwała na lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy i redukcję dawek insuliny. Pożywienie powinno być rozłożone na 3 posiłki główne i 3 mniejsze, spożywane jako drugie śniadanie, podwieczorek i posiłek przed snem. Najważniejszy jest posiłek spożywany między godz. 22.00 a 22.30, zabezpiecza on bowiem ciężarną przed hipoglikemią nocną i głodową ketogenezą. Powinien on zawierać ok. 25 g węglowodanów złożonych.

6.    Znaczenia wysiłku fizycznego w terapii cukrzycy podczas ciąży. Wysiłek fizyczny poprawia utylizację glukozy, zmniejsza insułinoopomość tkanek i zwiększa ich wrażliwość na insulinę. Jeśli nie ma przeciwwskazań, ciężarnym zaleca się specjalnie zestawy ćwiczeń gimnastycznych o umiarkowanym nasileniu.

7.    Oceny własnego samopoczucia.

8.    Leczenia wszystkich zakażeń, zwłaszcza dróg moczowych.

9.    Regularnego zgłaszania się na wizyty kontrolne do lekarza położnika, endokrynologa.

10.    Przygotowania się do wykonania testu diagnostycznego OGTT (oral glu-cose tolerance test, standardowej próby tolerancji glukozy):

• co najmniej 8-godzinny wypoczynek nocny (sen), nie dłuższy niż 14 godzin;

. ® przez co najmniej 3 dni przed testem nieograniczona dieta, zawierająca powyżej 150 mg węglowodanów na dobę;

® przed pierwszym pobraniem krwi wskazany jest 30-minutowy odpoczynek w pozycji siedzącej lub leżącej i w czasie trwania testu pozostawanie w wygodnej pozycji;

• 75 g glukozy rozpuszczone w 250-300 ml wody wypić w ciągu 5 minut;

® oczywiste jest, że ciężarna nie powinna palić, ale jeśli nie zerwała z nałogiem, to na 12 godzin przed testem nie wolno jej palić papierosów;

® w ciągu 72 godzin przed testem nie należy stosować steroidoterapii ani P-mimetyków.

11. Systematycznego prowadzenia karty ruchów płodu.

Ciężarną z GDM otrzymującą insulinę należy dodatkowo wyposażyć w wiedzę i umiejętności dotyczące:

® zasad przechowywania insulin;

® techniki przygotowywania wstrzyknięć;

• zasad aseptyki i antyseptyki;

® techniki i staranności wykonywania wkłucia oraz zalecanych miejsc wstrzyknięć insuliny, przestrzegania ustalonego przez lekarza rytmu wstrzyknięć insuliny.

Położna powinna udzielić ciężarnej kilku wskazówek dotyczących miejsc wkłucia, którymi są: ramię, okolica międzyłopatkowa, brzuch, pośladki i uda. Miejsca te różnią się szybkością wchłaniania. Najszybciej insulina wchłania się po podskórnym podaniu w brzuch. Szybkość wchłaniania przyspiesza masaż.

1.    Należy pamiętać o rotacji miejsc wstrzyknięć - wykonuje się przez około miesiąc w daną okolicę, zachowując jednocentymetrową odległość, aby zapobiec lipodystrofii poinsulinowej w postaci guzów, dołów, przerostów i zaniku tkanki podskórnej.

2.    Bardzo ważna jest korelacja stężenia glukozy z dawką insuliny; należy zmierzyć stężenie glukozy we krwi, a następnie podać odpowiednią dawkę insuliny.

3.    Po 20-30 minutach od wstrzyknięcia hormonu należy spożyć posiłek.

4.    Należy pamiętać o kolejności nabierania insuliny do strzykawek - najpierw roztwór, a potem zawiesinę, która musi być dobrze wymieszana.

5.    Dawkę insuliny należy zwiększać w miarę rozwoju ciąży, ponieważ wraz z nim zwiększa się zapotrzebowanie na hormon.

Ciężarna chora na cukrzycę potrzebuje wszechstronnej opieki położniczej. Opiekę powinien sprawować wykwalifikowany zespół terapeutyczny, aby pomóc kobiecie w rozwiązywaniu problemów i podwyższać jakość jej życia. Ciężarne takie wymagają przede, wszystkim skutecznego leczenia, rzetelnej informacji, wsparcia psychicznego oraz poświęcenia czasu i uwagi. Ponadto w przygotowaniu ciężarnej z cukrzycą do samoopieki należy uwzględnić informacje dotyczące rozpoznawania nieprawidłowości wynikających z samokontroli głikemii.

Istnieją trzy podstawowe źródła błędów: nieodpowiednie paski testowe, błąd w technice wykonywania pomiaru i niesprawność glukometru.

Najczęstszą przyczyną powstawania błędnych odczytów jest nieprawidłowe przechowywanie pasków oraz używanie ich po upływie daty ważności. Duże znaczenie ma także dokładne pokrycie pola testowego odpowiednio dużą kroplą krwi. W prawidłowej technice oznaczania nie można pominąć dwóch elementów:

•    okresu kontaktu pola testowego z krwią (czas zbyt długi - wyniki zawyżone);

•    momentu włożenia paska do czytnika glukometru, co ma znaczenie w przypadku pasków, których reakcja barwna nie kończy się, gdy pole testowe jest pokryte krwią i zachodzi później (wyniki fałszywie podwyższone).

Położna przygotowująca ciężarną z GDM do samokontroli i samoopieki powinna systematycznie monitorować jej zasób wiedzy oraz poszczególne umiejętności. W sytuacji stwierdzenia deficytu w tym zakresie, tj. w przypadku zbyt dużej liczby błędów popełnianych przez chorą oraz występowania różnorodnych powikłań czy chorób współistniejących, należy podejmować uzupełniające działania dydaktyczne. Wyposażenie ciężarnej z cukrzycą w aktualną, rzetelną wiedzę na temat choroby i udzielenie wszechstronnego wsparcia warunkuje osiągnięcie optymalnego poziomu jakości opieki.

 

Podobne prace

Do góry