Ocena brak

Zaburzenia rytmu serca

Autor /reva Dodano /23.06.2014

Zaburzeniami rytmu serca określamy zakłócenia miarowości lub częstotliwości rytmu serca. Powstają one w wyniku nieprawidłowej czynności węzła zatokowego i węzła przedsionkowo-komorowego, nadmiernej pobudliwości innych komórek mięśnia sercowego lub nieprawidłowego przewodzenia w obrębie układu przewodzącego serca.

Rytmem wiodącym u zdrowego dziecka jest rytm zatokowy powstający w węźle zatokowym zlokalizowanym w prawym przedsionku (Rycina 11.2). Następnie układ bodźcoprzewodzący serca przewodzi pobudzenie powstałe w węźle zatokowym do mięśnia roboczego serca, powodując sekwencyjny skurcz przedsionków, a następnie komór serca.

Częstotliwość rytmu serca zależna jest od wieku dziecka. Im młodsze dziecko, tym szybsza jest częstotliwość pracy serca. U noworodka częstotliwość rytmu serca wynosi od 110-180/minutę, średnio 140/minutę, u dwulatka 100-150/minu-tę, dziesięciolatka 70-120/minutę, a u piętnastolatka 60-100/minutę.

Ponadto, częstotliwość pracy serca uwarunkowana jest wieloma czynnikami: przyspiesza się w czasie gorączki, stresu czy wysiłku, a zwalnia się w czasie snu. U dzieci powszechna jest niemiarowość oddechowa zależna od fazy oddychania, na wdechu czynność serca przyspiesza się, w czasie wydechu zwalnia.

Stan, w której częstotliwość rytmu serca jest niższa niż norma dla wieku, określamy bradykardią; odpowiada to u noworodka częstotliwości poniżej 80/minutę, u niemowląt i małych dzieci poniżej - 100/minutę, a u dzieci starszych - poniżej 60/minutę.

Tachykardią określamy natomiast stan, w którym częstotliwość pracy serca jest przyspieszona ponad normy dla wieku (patrz Tabela 11.1).

Niemiarowa czynność serca jest zazwyczaj wynikiem występowania dodatkowych pobudzeń pochodzenia nadkomorowego bądź komorowego. Pobudzenia

dodatkowe występują sporadycznie lub układają się w pary (dwa pobudzenia) i salwy (trzy pobudzenia) pobudzeń. Więcej niż trzy pobudzenia dodatkowe określane są częstoskurczem. Gdy kolejne skurcze dodatkowe pojawiają się bardzo szybko i nieregularnie, występuje trzepotanie lub migotanie przedsionków bądź komór. Zaburzenia rytmu serca u dziecka można stwierdzić w badaniu przedmiotowym podczas badania tętna i osłuchiwania serca.

W celu potwierdzenia i określenia rodzaju zaburzeń należy wykonać badanie elektrokardiograficzne. Badanie EKG u dzieci można wykonać tym samym aparatem, którym wykonywane są badania u dorosłych. Należy używać jedynie mniejszych elektrod i wykazywać nieco więcej wyrozumiałości i cierpliwości podczas wykonywania badania u małego, niewspófpracującego

Pełne, standardowe badanie EKG składa się z 12 odprowadzeń: 6 kończynowych (elektrody na kończynach: lewa górna - żółta, prawa górna -czerwona, lewa dolna - zielona, prawa doina — czarna) i 6 przedsercowcycb (elektrody na klatce piersiowej w IV-V międzyżebrzu: VI - prawy brzeg mostka, V2 - lewy brzeg mostka, V4 - lewa linia środkowoobojczykowa, V3 -pomiędzy V2 a V4, Vo - lewa linia pachowa przednia, V6 - lewa linia pachowa środ kowa.

Zaburzenia rytmu mogą występować zarówno u dzieci ze schorzeniami układu krążenia, jak i u dzieci bez chorób serca.

Przyczyny

Do najczęstszych przyczyn zaburzeń rytmu serca należą:

•    choroby serca: wrodzone wady serca, zapalenie mięśnia sercowego, kardio-miopatie, tzw. choroby elektryczne serca: zespoły preekscytacji, zespół wydłużonego QT

•    zaburzenia elektrolitowe u dzieci z gorączką, biegunką, wymiotami, niewydolnością nerek

•    schorzenia jamy brzusznej: refluks żołądkowo-przełykowy, przepuklina wślizgowa przepony, zakażenie pasożytami

•    nad- lub niedoczynność tarczycy

•    leki (np. naparstnica, teofilina), alkohol, narkotyki.

Objawy, czyli Jak rozpoznać

•    przebieg bezobjawowy (częsty, wykrycie przypadkowe)

•    niemi arowa lub szybka czynność serca, kołatanie serca

•    szybkie tętnienie okolicy przedsercowej i naczyń szyjnych

•    omdlenia lub utraty przytomności

•    uczucie ucisku lub ból w okolicy przedsercowej

•    złe samopoczucie i nietolerancja wysiłku

•    u noworodków i niemowląt objawy niespecyficzne: zmiana zachowania, nadmierna senność lub rozdrażnienie, niepokój i niechęć do ssania

•    kliniczne objawy niewydolności serca: bladość i wzmożona pot-liwość skóry, duszność, obrzęki, niskie ciśnienie tętnicze krwi.

Najczęstszą objawową arytmią u dzieci jest napadowy częstoskurcz nadkomorowy. W czasie napadu czynność serca jest szybka i miarowa, u niemowląt około 200-300/minutę, u dzieci starszych około 150-180/minutę. W zapisie EKG rejestrowany jest szybki częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS (Rycina 11.3).

W celu przerwania częstoskurczu podejmowane są próby niefarmakolo-gicznego przerwania napadu poprzez wykonanie odruchów zwiększających napięcie nerwu błędnego: położenie woreczka z lodem na klatkę piersiową niemowlęcia, drażnienie tylnej ściany gardła cewnikiem lub szpatułką w celu wywołania odruchu wymiotnego, a u dzieci starszych wykonanie tzw. próby Vałsalvy, polegającej na zwiększeniu ciśnienia w obrębie jamy brzusznej poprzez parcie na stolec poprzedzone głębokim wdechem. W przypadku utrzymywania się arytmii lekiem z wyboru w przerwaniu napadu częstoskurczu nadkomorowego jest adenozyna (trifosforan adenozyny - Adenocor, Striadyna). Lek należy podawać w szybkim bołusie dożylnym bez wcześniejszego rozcieńczania (ze względu na bardzo krótki okres półtrwania leku) w dawce

0,1-0,3 mg/kg masy ciała u dzieci młodszych, u dzieci starszych i dorosłych 3-6 mg, maksymalnie 12 mg/dawkę. Wskazane jest podanie leku do wkłucia dożylnego założonego jak najbliżej serca, najlepiej do żyły odłokciowej. Zbyt wolne podanie leku będzie nieskuteczne. W przypadku niepowodzenia lek, na zlecenie lekarza, można podawać kilka razy. W czasie podawania adenozyny, jak również wszystkich innych leków antyarytmicznych należy prowadzić ciągłą rejestrację zapisu EKG. Zależnie od stanu klinicznego pacjenta, jeśli nie uzyskano powrotu rytmu zatokowego po podaniu adenozyny, stosowane są inne leki: np. B-blokery lub amiodaron. Leki te podawane są dożylnie, po ich uprzednim rozcieńczeniu we wlewie kroplowym trwającym kilka lub kilkadziesiąt minut. U pacjentów z objawami niewydolności serca lub wstrząsu w celu przerwania arytmii należy wykonać kardiowersję elektryczną. Zabieg wykonuje lekarz po uprzednim znieczuleniu pacjenta.

Natomiast migotanie komór (w EKG bezładna krzywa zbliżona do sinusoidy, Rycina 11.4) związane z ustaniem hemodynamicznej czynności serca, wymaga wykonania natychmiastowej defibrylacji elektrycznej prądem o natężeniu 2 J/kg masy ciała.

Inną arytmią rzadko spotykaną u dzieci jest trzepotanie przedsionków. W celu przerwania napadu trzepotania przedsionków u dzieci w dobrym stanie ogólnym podawana jest digoksyna lub amiodaron, natomiast dzieci z objawami niewydolności serca wymagają kardiowersji elektrycznej.

Pojedyncze pobudzenia przedwczesne nadkomorowe i komorowe nie wymagają leczenia doraźnego.

Schemat leczenia

Leki antyarytmiczne są stosowane przewlekle u niektórych dzieci ze złożonymi postaciami zaburzeń rytmu lub w chorobach serca związanych z zagrożeniem występowania nagłych zgonów np. w kardiomiopatiach, arytmogennej kardio-miopatii prawej komory lub zespole wydłużonego QT.

U niektórych starszych dzieci z nawracającymi częstoskurczami lub złożonymi zaburzeniami rytmu wykonywany jest zabieg ablacji. Zabieg wykonywany jest jedynie w specjalistycznych pracowniach i polega na zniszczeniu w czasie cewnikowania serca arytmogennej tkanki prądem o częstotliwości fal radiowych.

Do najpoważniejszych zaburzeń przewodzenia u dzieci zaliczamy całkowity blok przedsionkowo-komorowy (Rycina 11.5). W zapisie EKG u pacjentów z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym stwierdza się niezależną czynność przedsionków i komór, z czynnością komór wolniejszą niż czynność przedsionków. U dzieci z blokiem całkowitym, u których występują utraty przytomności lub objawy niewydolności serca, konieczne jest wszczepienie układu stymulującego serca. Niektórzy pacjenci do czasu założenia stymulatora wymagają stymulacji poprzez elektrodę endokawitarną (założoną drogą prze-zżylną do serca), z zastosowaniem stymulatora zewnętrznego.

U dzieci ze stymulatorem serca należy przestrzegać niżej wymienionych zasad:

•    Chronić okolicę stymulatora przed urazem poprzez unikanie upadków, bójek i sportów w których możliwe jest zderzenie z innymi graczami czy uderzenie piłką (np. koszykówki, piłki nożnej).

•    Unikać urządzeń elektrycznych, które mogą zakłócić pracę stymulatora, np. nie przechodzić przez bramki kontrolne do wykrywania metali na lotniskach lub dużych sklepach. Bez ograniczeń można używać sprawnych urządzeń gospodarstwa domowego, komputerów i drukarek. Telefon bezprzewodowy lub komórkowy należy trzymać po stronie przeciwnej niż stymulator.

•    Ograniczyć ciężkie wysiłki fizyczne i wykonywanie przez dzieci ze stymulacją endokawitarną szerokich, gwałtownych ruchów ramieniem po stronie stymulatora.

 

Podobne prace

Do góry