Ocena brak

Wywiad lekarski

Autor /kulka Dodano /19.12.2013

Rozmowa z chorym lub jego otoczeniem pozwala lekarzowi zapoznać się z poglądem chorego na powstanie u niego choroby, jej przebieg, skutki fizyczne, psychiczne, społeczne i zawodowe, na skuteczność dotychczasowego leczenia i na nadzieje, jakie chory wiąże z obecnym zgłoszeniem się do lekarza. Dobrze zebrany wywiad ułatwia dobór właściwych badań pomocniczych, ustalenie rozpoznania, może też znacznie pomóc w wyborze dalszego postępowania leczniczego.

Zbierania wywiadów, zwłaszcza w warunkach hospitalizacji, nie należy traktować jako jednorazowej czynności. Uzupełnia się je danymi, które choremu przypomną się lub które uzyska lekarz dzięki dalszym pytaniom, nasuwającym się często w trakcie lub po zbadaniu chorego. Im dokładniejszy i wnikliwszy wywiad, tym łatwiejsze wyciągnięcie z niego właściwych wniosków; pytania te pozwolą różnicować rozpoznanie, a po jego ustaleniu mogą naświetlić etiologię choroby, czynnik dziedziczności, związek przyczynowy obecnej choroby z dawniej przebytymi, z doznanym urazem, pracą zawodową. Na zbieranie wywiadu warto poświęcić dużo czasu. Rozmowa, jaką stanowi wywiad, umożliwia też powstanie wzajemnej więzi między chorym czy jego rodziną a lekarzem. Choremu trzeba pozwolić wypowiedzieć się, a lekarz powinien zdobyć się na cierpliwe i uważne jego wysłuchanie. Lekarz może mu pomagać stawianiem pytań zmierzających do przestrzegania chronologii opisu objawów chorobowych i wydarzeń, lecz nigdy nie powinien starać się naprowadzić chorego na z góry przez siebie upatrzone rozpoznanie. Równie jasny i pełny obraz choroby uzyskamy wówczas, gdy wywiad jest systematyczny i planowy. Stąd też zaczyna się od pytania zasadniczego, dotyczącego przyczyny i celu zgłoszenia się chorego.

Prowadzenie wywiadu musi być ponadto uzależnione od typu schorzenia i dlatego zróżnicowane. Każda z grup chorobowych, jak np. wady wrodzone czy nabyte, procesy zapalne czy nowotworowe, a także skutki urazów, wymagają wyjaśnienia odmiennych szczegółów etiologicznych, patomecha-nicznych, patogenetycznych.

W przypadku urazu dążymy do dokładnego ustalenia mechanizmu wypadku. Jeśli chory np. pokazuje, w jakiej pozycji ustawiona była kończyna w chwili urazu, a jego mechanizm sugeruje uszkodzenie łąkotki kolana, to ustalamy, czy chory się przewrócił, odczuł gwałtowny ból, czy mógł wstać i zaraz chodzić, jak długo trwał ból, kiedy pojawił się obrzęk kolana, czy możliwy był wyprost kolana.

W przypadku uszkodzenia nerwów obwodowych trzeba z kolei dociekać, kiedy wystąpiły objawy porażenia: równocześnie z urazem czy po pewnym czasie, a więc np. w czasie transportu do szpitala, po zabiegu dokonanym przez lekarza (np. po nastawieniu złamania, w jakiś czas po założeniu opatrunku gipsowego, czy po dokonanej operacji). Informacje te z jednej strony są wskazówką do podjęcia prawidłowego postępowania, z drugiej zaś mają istotne znaczenie dla spraw roszczeniowych. Brak działania mięśni unerwionych przez uszkodzony nerw bezpośrednio po urazie wyklucza jatrogenne tło zmian.

W schorzeniach typu zapalnego niezmiernie istotne jest uchwycenie momentu ich początku, bowiem liczba dni, która upłynęła od pojawienia się pierwszych objawów chorobowych, może mieć zasadnicze znaczenie dla skuteczności leczenia. Takie pierwsze objawy, jak gorączka, dreszcze, charakter bólu (tętniący, rozpierający, stały lub nocny) oraz jego zależność od ruchu wskazują na ostry proces zapalny nieswoisty. W przypadkach zmian chorobowych

0    charakterze podostrym czy przewlekłym zachodzi konieczność prowadzenia wywiadu w kierunku gośćca reumatoidalnego, zapaleń swoistych, a nawet choroby nowotworowej.

W przypadku choroby przewlekłej, gdy chory gubi się w jej początku i rozwoju, ustalamy, kiedy wystąpiły objawy, z którymi się zgłasza. Pytamy, czy 

1    ewentualnie na co chorował w dzieciństwie, bowiem wiele schorzeń ortopedycznych jest ich skutkiem. Zwracamy uwagę na nasilenie dolegliwości: w jakich okolicznościach nasilają się, czy występują remisje, jakie są wyniki leczenia farmakologicznego i fizykalnego. Z kolei w wywiadzie dotyczącym dziecka uwzględnić trzeba dane dotyczące przebiegu ciąży i porodu oraz rozwoju psychoruchowego noworodka. Krwawienia z dróg rodnych w ciąży, różyczka, półpasiec, cukrzyca, zażywanie niektórych leków czy substancji toksycznych przez matkę czy napromieniowanie płodu sprzyjają rozwojowi wad wrodzonych. Czas trwania ciąży, rodzaj porodu, masa urodzeniowa noworodka, ocena podstawowych funkcji życiowych według skali Apgar, zaburzenia oddychania po porodzie, żółtaczka, drgawki, konieczność stosowania inkubatora mogą nasuwać podejrzenie mózgowego porażenia dziecięcego. Poród pośladkowy sprzyja rozwojowi dysplazji stawu biodrowego i kręczowi szyi.

W wadach wrodzonych staramy się ustalić czas ich ujawnienia (zaraz po urodzeniu, z chwilą rozpoczęcia chodzenia, w okresie nasilonego wzrostu itp.), rozpoznania wady i sposób ewentualnego leczenia.

 

Podobne prace

Do góry