Ocena brak

Wskazania i zasady oferowania oraz przeprowadzania badań prenatalnych

Autor /milka Dodano /27.01.2014

Wobec ograniczonych ciągle możliwości leczenia chorób genetycznie uwarunkowanych niezmiernie ważnym zagadnieniem jest zapobieganie im. Diagnostyka prena-(alna jest najhardziej skuteczni) form;) poradnictwa genetycznego. Obie te formy działania są w stanie istotnie zmniejszyć liczbę, ciężkich chorób uwarunkowanych genetycznie. Diagnostyka prenatalna pozwala obecnie, oferując zróżnicowane i swoiste metody diagnostyczne (cytogenetycznc, enzymatyczne, biochemiczne, analizę DNA oraz obrazowanie płodu), jedynie na rozpoznawanie ciężkich i nieuleczalnych chorób uwarunkowanych genetycznie. Stwierdzenie wad wrodzonych u płodu daje rodzicom możliwość podjęcia decyzji o przerwaniu ciąży lub psychicznego przygotowania się do urodzenia i posiadania dziecka chorego. [Wczesne wykrycie patologii umożliwia również zapewnienie właściwej opieki medycznej w dalszym przebiegu ciąży, w czasie porodu oraz we wczesnym okresie życia noworodka. W przyszłości badania prenatalne najpewniej znajdą zastosowanie w przypadkach, w których będzie możliwe przyczynowe leczenie płodu.

Definicja. Badania wykonywane w 1 i II trymestrze ciąży, mające na celu rozpoznawanie chorób i wad rozwojowych płodu, określa się terminem „diagnostyka prenatalna”.

Wskazania do przeprowadzenia badań prenatalnych ss) następujące:

1.    Zaawansowany wiek kobiety (powyżej 35 r.ż.).

2.    Poprzednie urodzenie dziecka z zespołem Downa lub inną aberracją chromosomową.

3.    Jedno ze współmałżonków jest nosicielem zrównoważonej translokacji chromosomowej.

4.    Zmiany wykryte w USG, nasuwające podejrzenie aberracji chromosomowych u płodu (np. pogrubienie fałdu skórnego na karku płodu uważa się obecnie za cechę charakterystyczną zespołu Downa; wystąpienie torbieli szyi często stwierdza się u płodów z zespoleni Turnera). W wymienionych wyżej wskazaniach (1-4) badaniem diagnostycznym jest oznaczenie kariotypu płodu.

5.    Poprzednie urodzenie dziecka z chorobą jednogenową, np. z chorobą metaboliczną (mukopolisacharydozą, lipidozą, mukowiscydozą) i inną (np. zespołem kruchego chromosomu X, dystrofią mięśniową, chorobą Huntingtona).

a.    Diagnostyka prenatalna w takich przypadkach polega na badaniu produktu genu, np. na określeniu aktywności jednego z enzymów.

b.    W-nicktóryeh chorobach możliwa jest analiza DNA.

c.    Obecnie materiałem z wyboru do badania aktywności określonych enzymów i analizy molekularnej są komórki kosmówki, co umożliwia przeprowadzenie bezpośredniego badania (bez konieczności wcześniejszej hodowli) w materiale uzyskanym w biopsji. Pozwała to na ustalenie rozpoznania choroby już w I trymestrze ciąży. Niemniej w przypadku niektórych chorób metabolicznych, w których doświadczenie w zakresie diagnostyki prenatalnej jest ograniczone, niejednokrotnie do jednoznacznego wykluczenia choroby płodu niezbędne staje się badanie komórek płynu owodniowego.

6.    Poprzednie urodzenie dziecka z otwartą wadą cewy nerwowej, jak bezmózgo-wie, przepuklina mózgowa, przepuklina rdzeniowa. Rozpoznanie otwartej wady cewy nerwowej u płodu można ustalić na podstawie badania USG płodu lub też stwierdzenia w płynie owodniowym podwyższonego stężenia takich markerów biochemicznych, jak a-fotoproteina (AFP) [również w surowicy kobiet ciężarnych] lub acetylochołinesteraza (AChE).

7.    Kobiety nosicielki ciężkich chorób dziedziczących się jako cecha sprzężona z chromosomem X (poza koniecznością określenia pici płodu w przypadku kobiet nosicielek ciężkich chorób dziedziczących się jako cecha sprzężona z chromosomem X; w przypadku płodów męskich prowadzone są dalsze badania molekularne lub biochemiczne).

8.    Zaawansowany wiek ojca.

9.    Poprzednie urodzenie dziecka z ciężką wadą wrodzoną lub zespoleni wad wrodzonych o nie ustalonej etiologii.

10. Nieprawidłowe stężenie w surowicy krwi matki markerów biochemicznych wykorzystywanych w prenatalnych badaniach przesiewowych wskazujące na zwiększone ryzyko urodzenia dziecka chorego.

a.    Badania przesiewowe otwartych wad wrodzonych cewy nerwowej na podstawie oceny stężenia AFP w surowicy krwi matki. W ciążach, w których plód ma otwartą wadę cewy nerwowej lub niektóre z innych wad, stężenie AFP w surowicy krwi maiki i w płynie owodniowym jest podwyższone z powodu przesączania AFP do płynu owodniowego przez naczynia włosowate płodu. Pomiar stężenia AFP w surowicy matki wykonuje się między 16 a 20 ukończonym tygodniem trwania ciąży (najlepiej w 17). Jeżeli stężenie to przekracza wartość 95 centyla (co jest równoważne dwukrotnej wartości mediany), konieczne jest badanie następnej próbki krwi oraz doradza się badanie USG w celu oceny ciąży i wykluczenia obumarcia jaja płodowego lub ciąży mnogiej. Gdy wartości uzyskane na podstawie tej próbki przekraczają wartość 95 centyla, wówczas wskazana jest także ultrasonografia płodu (i być może amniocenteza), ponieważ dodatnia wartość predykcji wobec otwartych wad cewy nerwowej wynosi 2%.

-    Przyczyny podwyższonego stężenia AFP w surowicy krwi matki są następujące: niedoszacowanie czasu trwania ciąży, ciąża mnoga, poronienie zagrażające, ciąża obumarła, bezmózgowie, otwarły rozszczep kręgosłupa, wada przedniej ściany brzucha, potworniak płodu, dziedzicznie przetrwała AFP u matki, wrodzony zespół nerczycowy, wady skóry, naczyniak łożyskowy.

-    Podwyższone stężenie AFP w wodach płodowych może być uwarunkowane, poza wymienionymi wyżej wadami płodu, przeszacowanym czasem trwania ciąży oraz. obecnością krwi płodu w płynie owodniowym.

-    W różnicowaniu wymienionych wyżej przyczyn pomocna jest ocena wzorca cholinesteraz w płynie owodniowym z zastosowaniem elektroforezy na żelu poliakrylamidowym. W normalnym płynie owodniowym widoczny jest tylko pojedynczy prążek pseudocholinesterazy. W otwartych wadach cewy nerwowej zawsze pojawia się szybszy drugi prążek acetylocholine-sterazy (AChE), tak jak to jest mniej więcej w 50% przypadków wad przedniej ściany brzucha. Niekiedy zdarza się, że w przypadku prawidłowego płodu pojawia się także drugi prążek; dlatego test ten należy interpretować w połączeniu z oceną stężenia AFP owodniowej i wynikiem badania USG płodu.

b.    Badania przesiewowe zaburzeń chromosomowych u płodu. W ciążach z tri-somią 21 lub inną trisomią autosomalną stężenia AFP w surowicy krwi matki na ogól obniżają się średnio do 0,7-krotnośei mediany; podobnie obniża się stężenie niezwiązanego estriolu (uE3), natomiast wyraźną tendencję do podwyższenia (ze średnią będącą 2,2-krolnością mediany) wykazuje stężenie ludzkiej gonadolropiny kosmówkowej (hCG). Połączenie hCG, AFP, uti3 i wieku matki zwiększa czułość testu przesiewowego do 60-70%, a swoistość do 5%. Warunkiem prowadzenia prenatalnych populacyjnych badań przesiewowych jest odpowiednia populacyjna kontrola wartości wymienionych wyżej markerów biochemicznych w surowicy krwi matek noszących zdrowe płody,

11,    Nerwica lękowa o znacznym nasileniu. Jedynie wykonanie badania prenatalnego u takich kobiet uwalnia je od lęku przed urodzeniem chorego dziecka, dzięki czemu może się przyczynić do uchronienia ciąży.

12.    Ekspozycja jednego ze współmałżonków na promieniowanie jonizujące i/lub chemioterapię.

Identyfikacja ciąż ryzyka genetycznego jest podstawą diagnostyki prenatalnej. Ciąże takie mogą być rozpoznane jeszcze przed zapłodnieniem lub już w czasie ich trwania.

1.    Czynnikami umożliwiającymi identyfikację potencjalnie zagrożonej ciąży są:

a.    zaawansowany wiek matki,

b.    obciążony wywiad rodzinny (poprzednie urodzenie dziecka z aberracją chromosomową, translokację chromosomowe występujące rodzinnie, poprzednie urodzenie dziecka z chorobą jednogenową możliwą do zdiagnozowania w czasie ciąży u płodu bądź urodzenie dziecka z otwartą wadą cewy nerwowej),

c.    choroba matki (np. cukrzyca) lub przyjmowane przez nią leki (np. przeć i w-padaczkowe).

W powyższych przypadkach kobiety powinny zostać poinformowane (dodatkowo zawsze powinny otrzymać pisemną informację o treści udzielonej porady genetycznej) przez lekarza identyfikującego wymienione wyżej czynniki, najlepiej konsultanta genetycznego (lekarza poradni genetycznej) o konieczności przeprowadzenia badania prenatalnego w każdej kolejnej ciąży. W razie następnej ciąży powinny zgłaszać się do ośrodków prowadzących diagnostykę prenatalną bezpośrednio albo prosić o pomoc (skierowanie) swojego lekarza rodzinnego bądź ginekologa.

2.    Identyfikację ciąż wysokiego ryzyka w trakcie ich trwania umożliwiają:

a.    nieprawidłowy wynik badania USO,

b.    nieprawidłowe stężenie AFP i innych markerów biochemicznych w prenatalnych badaniach przesiewowych,

e. wystąpienie wielowodzia lub skąpowodzia,

d.    ekspozycja matki na działanie czynników teratogennych.

W wymienionych wyżej przypadkach osobą kierującą ciężarne do ośrodków prowadzących diagnostykę prenatalną jest ginekolog, co nie wyklucza, by ciężarna mogła bezpośrednio, bez skierowania (z własnej inicjatywy), zgłosić się do takiego ośrodka, jeżeli nie zostanie skierowana przez ginekologa.

 

Podobne prace

Do góry