Ocena brak

Stopa końsko-szpotawa porażenna poiniekcyjna

Autor /kulka Dodano /20.12.2013

Definicja. Porażenna stopa końsko-szpotawa jest zniekształceniem rzadkim, które występuje głównie u noworodków i niemowląt, sporadycznie u dzieci starszych. Częściej dotyczy wcześniaków. Chociaż jej przyczyną jest czynnik jatrogenny, to jednak dziecko ze szpitala zostaje na ogół wypisane bez rozpoznania. Przyczyną tego jest opóźnione od kilku dni do kilku tygodni, w stosunku do zadziałania czynnika przyczynowego, wystąpienie objawów klinicznych. Zniekształcenie stopy często spostrzega matka, na ogół zbyt późno. Stąd konieczne jest uczulenie pediatrów na możliwość wystąpienia tego powikłania u dzieci leczonych domięśniowym podawaniem leków.

Etiopatogeneza. Omawiane zniekształcenie stopy spowodowane jest uszkodzeniem n. kulszowego, najczęściej po domięśniowym (do pośladka) podawaniu penicyliny, rzadziej innych leków. Mechanizm uszkodzenia nerwu, wyłączając jako oczywistą przyczynę podanie leku do nerwu, nie został w pełni wyjaśniony. Uważa się, że podanie leku do tkanki tłuszczowej w okolicy n. kulszowego w wyniku toksycznego obrzęku, uszkodzenia naczyń i nacieku spowodować może uszkodzenie całego nerwu lub jego części, zwłaszcza położonych na obwodzie włókien tworzących n. strzałkowy. Jako przyczynę podaje się też skurcz t. pośladkowej dolnej lub niedokrwienie, spowodowane mikrozatorami czy mikrozakrzepami jej gałęzi, a także zespół cieśni powięziowej.

Objawy kliniczne. Wprawdzie uszkodzenie z reguły dotyczy n. kulszowego, to jednak w obrazie klinicznym dominują objawy uszkodzenia n. strzałkowego. Jest to wynikiem na ogół zróżnicowanego stopnia uszkodzenia obu gałęzi n. kulszowego, jak to wykazały badania elektromiograficzne przewodzenia ruchowego nerwów.

W początkowym okresie w obrazie klinicznym dominuje opadanie stopy z różnego stopnia jej supi-nacją, przy zachowanych w pełnym zakresie ruchach biernych stopy. W miarę upływu czasu, na ogół po 2--3 miesiącach, zarówno w przypadku braku leczenia, jak i powrotu czynności nerwu, wadliwe ustawienie stopy utrwala się w wyniku skrócenia działających mięśni, zwłaszcza m. trójgłowego łydki. Palce stopy ustawiają się w lekkim zgięciu podeszwowym. Przy próbie biernej korekcji zniekształcenia napina się ścięgno piętowe (Achillesa). Pozycja stojąca pogłębia zniekształcenie stopy, podobnie jak we wrodzonej stopie końsko-szpotawej. Późniejszymi objawami są zaniki mięśniowe w obrębie goleni, utrwalanie się zniekształcenia stopy i jej skrócenie oraz skrócenie kończyny.

Ze względu na brak kontaktu z małym dzieckiem badanie czucia jest bez znaczenia. Trudno też klinicznie ustalić ewentualne współistnienie uszkodzenia n. piszczelowego, ze względu na brak możliwości oceny siły działających mięśni zginaczy stopy (wiek dziecka, wtórne skrócenie mięśni).

Badanie radiologiczne. Na zdjęciach radiologicznych stopy w projekcji a-p z reguły zmniejszony jest kątKite’a, podobnie jak w wadzie wrodzonej, natomiast w projekcji bocznej jest on prawidłowy. Stęp ustawiony jest końsko.

Badanie elektromiograficzne. Badanie EMG przewodzenia ruchowego nerwów w okresie wczesnym po jego uszkodzeniu ma zasadnicze znaczenie dla rozpoznania, rokowania i doboru metody leczenia. W okresie tym istnieje wyraźna współzależność obrazu EMG i klinicznego. Badanie EMG przewodzenia nerwów wykazuje w większości przypadków jego upośledzenie w obu gałęziach n. kulszowego, przeważnie jednak bardziej nasilone w n. strzałkowym. Istnieje wobec tego, często maskowane przewagą objawów klinicznych ze strony n. strzałkowego, pod-kliniczne uszkodzenie n. piszczelowego, które należy uwzględnić w planowaniu leczenia operacyjnego. Opisane badanie EMG pozwala na śledzenie regeneracji nerwu w trakcie leczenia bezoperacyjnego. Obserwowany w pierwszych 3 miesiącach po uszkodzeniu n. kulszowego blok przewodzenia w n. strzałkowym, przy prawidłowym przewodzeniu n. piszczelowego, wskazuje na odwracalność zmian, natomiast przerwanie przewodzenia na ich nieodwracalność. Stąd też tak celowe jest wykonanie badania EMG w pierwszych 3 miesiącach po uszkodzeniu nerwu.

U dzieci, które do leczenia zgłaszają się w okresie późniejszym, badania EMG pozwalają nadal na śledzenie procesów regeneracji i reinerwacji włókien nerwowych i mięśni, ale często zmiany stwierdza się już tylko w tej gałęzi n. kulszowego, w której pierwotny stopień uszkodzenia był większy. Ponadto często brak współzależności między wynikami omawianych badań elektrofizjologicznych i klinicznych. Większy jest kliniczny stopień niedowładu. W okresie odległym od uszkodzenia nerwu badanie przewodzenia ruchowego jest mało miarodajne i za kryterium rozpoznawcze służy badanie EMG mięśni, wykazujące cechy ich uszkodzenia neurogennego.

Różnicowanie. W okresie noworodkowym i niemowlęcym najistotniejsze jest różnicowanie z wrodzoną stopą końsko-szpotawą. Prostym klinicznym testem różnicującym jest drażnienie podeszwy. Wywołany odruch powoduje we wrodzonej wadzie zgięcie grzbietowe palców i stopy z równoczesnym pogłębieniem szpotawości stopy, a w stopie porażennej jedynie podeszwowe zgięcie palców.

Leczenie. W przypadku wskazującym w badaniu EMG na nieodwracalność uszkodzenia nerwu do 4 miesięcy od zadziałania czynnika przyczynowego wskazana jest neuroliza n. kulszowego, z reguły ze-wnątrzpęczkowa. W przypadku zmian z punktu widzenia EMG odwracalnych prowadzimy leczenie bezope-racyjne w postaci elektrostymulacji nerwu, kilkakrotnych w czasie dnia ćwiczeń biernych stopy utrzymujących pełen zakres jej ruchów, masażu suchego oraz ocieplacza zakładanego na kończynę. Poprawne ustawienie stopy między zabiegami zapewniamy łuską gipsową. Prowadzimy okresowo kontrole EMG. Przy utrzymywaniu się bloku przewodzenia przez 4 miesiące, mimo leczenia, wskazana jest odroczona neuroliza n. kulszowego. Przy braku jej efektywności stosujemy nadal leczenie bezoperacyjne, zapobiegające rozwojowi utrwalonej stopy końskiej. Po rozpoczęciu chodzenia zalecamy ortezę zapobiegającą opadaniu stopy.

Leczenie operacyjne wskazane jest w przypadku utrwalenia się zniekształcenia końsko-szpotawego stopy. Ze względu na obserwowany niekiedy powrót czynności mm. prostowników stopy lub nieuchwytne klinicznie osłabienie mm. zginaczy (uszkodzenie n. piszczelowego) obecnie w pierwszym etapie u dzieci wydłużamy ścięgno piętowe (Achillesa). Przy dalszym braku zrównoważenia bilansu mięśniowego po około roku wykonujemy transpozycję ścięgna m. piszczelowego tylnego na grzbiet stopy. W obu przypadkach w doleczeniu pooperacyjnym obowiązuje długotrwałe zabezpieczenie korekcji stopy łuską gipsową na noc, ortezą lub obuwiem ortopedycznym ze sztyw-nikiem tylnym na dzień i stosowanie ćwiczeń korekcyjnych oraz wzmacniających siłę osłabionych mięśni. Utrzymywanie się opadania stopy u młodzieży i dorosłych jest wskazaniem do ewentualnego usztywnienia stawu skokowo-goleniowego. Niekiedy powstała dysproporcja w długości kończyn dolnych wymaga ich operacyjnej egalizacji.



Podobne prace

Do góry