Ocena brak

Specyfika stosowania stałych konstrukcji protetycznych w chorobach przyzębia

Autor /zenon80 Dodano /03.02.2014

Według współczesnych poglądów choroby przyzębia nie są przeciwwskazaniem do stosowania stałych uzupełnień protetycznych, pod warunkiem jednak przestrzegania podanych wyżej ogólnych zasad oraz uwzględnienia szczególnych wymogów dla protez stałych, które w odniesieniu do poszczególnych rodzajów tych uzupełnień zostaną przedstawione w dalszym ciągu tego podrozdziału. W przeszłości wskazania do stosowania protez stałych w periodontopatii ograniczała nadmierna obawa przed ujemnymi skutkami dodatkowego obciążenia zębów filarowych objętych procesem chorobowym przyzębia. Dlatego powszechnie zalecano stosowanie protez ruchomych, gdzie siły żucia przenoszone są wyłącznie lub w głównej mierze na podłoże śluzówkowo-kostne. Współczesne osiągnięcia w zakresie periodontologii, fizjologii zgryzu, implantologii, protetyki i technologii materiałowych poszerzyły zakres wskazań do stosowania protez stałych także w przypadkach chorób przyzębia.

Podstawowym celem w planowaniu leczenia jest zastosowanie takiego rozwiązania konstrukcyjnego protez stałych, które zapewni:

-    eliminację zgryzu urazowego - przez stworzenie warunków dla okluzji zrównoważonej,

-    atraumatyczny kontakt protezy z tkankami przyzębia oraz wykonanie uzupełnień protetycznych z materiałów biokompaty-bilnych,

-    efekt szynujący - przez stosowanie konstrukcji zblokowanych,

-    zachowanie lub odtworzenie miejsc stycznych z zębami sąsiednimi przez odpowiednie modelowanie ścian bocznych koron protetycznych,

-    utrzymanie wzorowej higieny - przez zapewnienie dostępu do każdego miejsca protezy dla zabiegów higienicznych.

Do wykonania protez należy stosować materiały spełniające wymogi biologicznej neutralności w stosunku do tkanek jamy ustnej oraz mające odpowiednie walory wytrzymałości mechanicznej, przy równoczesnym spełnieniu wymogów estetyki. Powszechny niegdyś akryl obecnie należy uznać za materiał, który w protetyce uzupełnień stałych może być stosowany wyłącznie do zaopatrzenia czasowego (czasowe mosty

i korony ochronne, szyny blokujące, protezy natychmiastowe itp.).

Akryl nie ma bowiem trwałości mechanicznej koniecznej dla materiału na protezę stałą, ani też cech biokompatybilności w stosunku do tkanek przyzębia i sąsiadujących zębów naturalnych.

Jednak walory estetyczne i ekonomiczne, a także łatwość dokonywania wewnątrzustnych korekt zdecydowały, iż jest to dobry materiał na uzupełnienia czasowe - stosowane do ochrony zębów oszlifowanych, czasowego ich unieruchomienia, a także stabilizacji żuchwy w pierwszym adaptacyjnym okresie rehabilitacji protetycznej, przy wyznaczeniu tzw. zwarcia konstrukcyjnego.

Jako uzupełnienia długoczasowe stosuje się konstrukcje odlewane ze stopów metali, które ze względów estetycznych na widocznych z zewnątrz powierzchniach muszą być pokrywane tworzywami licującymi lub też protezy wykonane w całości z materiałów ceramicznych (bez podbudowy metalowej).

Posługując się nawet najlepszymi metodami, nie jesteśmy w stanie w sposób idealny odtworzyć fizjologicznych warunków okluzyjnego kontaktu zębów przeciwstawnych łuków zębów we wszystkich wariantach ich wzajemnych relacji czynnościowych. Dlatego funkcjonujące w odniesieniu do uzębienia naturalnego pojęcie starcia fizjologicznego guzków zębowych powinno mieć zastosowanie także w przypadku ich odtworzenia protetycznego. Nastąpi to wówczas, gdy materiał, z którego wykonuje się protezy (powierzchnię żującą), będzie miał właściwość umożliwiającą minimalną ścieralność dostosowawczą do indywidualnych warunków, to znaczy odpowiadającą określonemu rodzajowi okluzji u danego pacjenta. Nadmiernie twarde stopy tak zwanych stali dentystycznych i ustawione we wzajemnym kontakcie powierzchnie ceramiczne możliwości takich nie stwarzają - z ujemnymi skutkami dla tkanek przyzębia. Dlatego tam, gdzie możliwe jest pozostawienie nielicowanych powierzchni metalowych (nie są one widoczne w oglądzie zewnętrznym), stosować należy średniej twardości stopy metali szlachetnych (stopy złotoplatynowe lub srebropal-ladowe). Porcelana dentystyczna znakomicie spełnia wymogi biologicz-no-fizyczne i estetyczne - jednak pokrywając powierzchnię żującą, z powodu nadmiernej jej- twardości uniemożliwia dostosowawczą ścieralność okluzyjną w granicach koniecznych do adaptacji i bezurazowego funkcjonowania protezy. Z tych powodów wskazania do stosowania koron porcelanowych lub innych metalowych konstrukcji stałych z napalaną na powierzchniach żujących twardą porcelaną są ograniczone ze względu na wynikające z przeciążeń okluzyjnych zagrożenia dla przyzębia zębów filarowych.

Dlatego w ostatnim czasie wprowadza się do praktyki nowe odmiany porcelany dentystycznej, które w założeniach technologicznych mają zmniejszony współczynnik twardości - co ma spełnić kliniczny postulat ich okluzyjnej ścieralności dostosowawczej.

W odniesieniu do specyfiki stosowania protez jednozębowych, a w tym różnego typu wkładów i koron stosowanych w przypadkach chorób przyzębia, obowiązuje spełnianie wymogów prawidłowej okluzji i atrauma-tyczności w stosunku do tkanek okołozębowych. W praktyce zapewnia się to przez prawidłowe usytuowanie płaszczyzny okluzyjnej oraz ścisłe bezschodkowe przyleganie brzeżne koron i wkładów w okolicy szyjki zęba. Obowiązuje szczególna dbałość o anatomiczny kształt koron protetycznych i przęseł mostów, zapewniający utrzymanie dobrej higieny, przy równoczesnej ochronie tkanek przyzębia przed nadmiernym urazem pokarmowym. Z tych powodów preferuje się stosowanie koron schodkowych typu naddziąsłowego z otwartymi przestrzeniami przydziąsłowymi.

W odniesieniu natomiast do mostów - osadzanych na zębach filarowych

o zmniejszonej wydolności tkanek przyzębia - obowiązuje zasada stosowania konstrukcji dwubrzeżnych o cechach zmniejszonej aktywności przęsła, tj. o zmniejszonym wymiarze poprzecznym i spłaszczonych guzkach w stosunku do ich anatomicznych odpowiedników w uzębieniu naturalnym. Z tych też powodów w planowaniu mostów należy dążyć do: stosowania zwiększonej liczby filarów w stosunku do liczby członów przęsła (zastępujących zęby utracone), a jeśli jest to możliwe, do blokowania zębów uzębienia resztkowego w odcinku przednim z bocznymi odcinkami łuku zębowego.

Najczęstszą, obserwowaną w praktyce, jatrogenną przyczyną chorób przyzębia są błędy konstrukcyjne protez stałych, zwłaszcza te, które utrudniają lub uniemożliwiają utrzymanie odpowiedniej higieny jamy ustnej. Dlatego zapewnienie higieny protez stałych - jako konstrukcji trwale umocowanych w jamie ustnej - jest zagadnieniem kluczowym zarówno w klinicznej, jak i laboratoryjnej praktyce protetycznej.

Na higienę protez stałych najistotniejszy wpływ mają następujące czynniki:

-    kształt konstrukcji protez i ich techniczne wykonanie (kształt koron, przęseł, dokładność obróbki),

-    stosunek przęsła do błony śluzowej wyrostka zębodołowego,

-    rodzaj zastosowanego materiału i zabiegi higieniczne wykonywane przez pacjenta.

Wiadomo, że istotną rolę w higienie uzębienia naturalnego ma oczyszczanie naturalne (ślina, pokarmy, płyny), dlatego też stałe uzupełnienia protetyczne powinny być tak ukształtowane, aby proces ten ułatwiały. Z tego względu jest wymagany kształt przęsła wypukły lub wklęsło-wypukły z łukowatym przejściem na powierzchnię koron filarowych. Zależnie od lokalizacji przęsło może być oddalone od błony śluzowej wyrostka zębodołowego, jak ma to miejsce w bocznym odcinku żuchwy, lub kontaktujące liniowo, jak w przed-nio-bocznym odcinku łuku zębowego. Ze względów higienicznych najkorzystniejsze są przęsła oddalone od szczytu wyrostka zębodołowego, co pozwala na swobodny przepływ śliny i płynów oraz umożliwia oczyszczanie w trakcie zabiegów higienicznych. Przęsła takie - jako niespełniające wymogów estetyki i fonetyki - mają jednak zastosowanie ograniczone tylko do bocznych odcinków żuchwy. W pozostałych przypadkach, w których ze względów estetycznych i fonetycznych kontakt przęsła z błoną śluzową jest konieczny, musi on być linijny (nie płaszczyznowy), z zachowaniem włosowatej przestrzeni do przepływu śliny i płynów, a także w celu przeciwdziałania uciskowi na tkanki miękkie.

Nieprawidłowy kształt korony protetycznej staje się przyczyną urazu brodawek międzyzebowych i pozostałych tkanek przyzębia, a także wielu powikłań w łuku zębowym - wynikających z utraty tzw. fizjologicznego napięcia międzyzębowęgo. Dlatego ściany koron sąsiednich powinny być rozwarte przydziąsłowo, by stworzyć dogodne warunki do oczyszczania. Konieczność odtworzenia i zachowania miejsc stycznych z zębami sąsiednimi wynika z ich roli fizjologicznej, jaką odgrywają w zachowaniu trwałej równowagi łuku zębowego oraz zapobieganiu zapaleniom dziąseł i brodawek międzyzebowych, a w konsekwencji powstawaniu przewlekłych schorzeń przyzębia. Nieuwzględnienie anatomicznych wypukłości powierzchni bocznych i pozostawienie płaskich, pionowych ścian obwodowych korony protetycznej, prowadzi do uszkodzenia dziąseł i ich stanu zapalnego w wyniku urazów powodowanych przez ześlizgujące się kęsy pokarmowe przy gryzieniu i przeżuwaniu. W praktyce miejsca styczne sprawdza się, przesuwając metalowy lub celuloidowy pasek lub nitkę między powierzchniami stycznymi zębów sąsiadujących. Prawidłowa konstrukcja protetyczna (korona, most) powinna swoją powierzchnią żującą lub brzegiem siecznym dochodzić do powierzchni okluzyjnej i nie utrudniać płynności ruchów artykulacyjnych żuchwy.

Dla uzyskania prawidłowych warunków równomiernego obciążenia przyzębia istotne znaczenie ma odtworzenie kształtu powierzchni żujących. Wiadomo, że kształt, rozmiar, wysokość i nachylenie guzków zębowych są związane z indywidualnymi warunkami okluzji, które ulegają zmianom w ciągu życia pacjenta w zależności od mechanizmu czynnościowego stawów skroniowo-żuchwowych, stopnia zachodzenia zębów siecznych, rodzaju okluzji, wieku pacjenta i stanu uzębienia. W warunkach prawidłowych nachylę-nie guzków tworzy indywidualny kąt z płaszczyzną poziomą i jest przystosowane do ruchów żuchwy znamiennych dla danej osoby. Warunki te powinny być uwzględnione w trakcie modelowania powierzchni żujących koron protetycznych i przęseł mostów w ten sposób, by guzki nie przeszkadzały w płynności artykulacyjnych ruchów żuchwy i pozwalały na uzyskanie prawidłowych kontaktów łuków zębowych w zwarciu. Dlatego w trakcie modelowania i podczas kontroli zwarcia (zarówno w artykulato-rze, jak i w jamie ustnej) szczególną uwagę należy zwrócić na wysokość guzków. Nawet nieznaczne ich podwyższenie, skupiając siłę żucia na zębie pokrytym koroną protetyczną, powoduje jego przeciążenie i doprowadza do urazu ozębnej. Reakcja ozębnej na takie przeciążenie występuje zwykle następnego dnia po osadzeniu korony. Pojawia się tkliwość dotykowa zęba oraz bolesność podczas zwierania zębów, a niekiedy charakterystyczny dla ostrego zapalenia ozębnej ból samoistny i silna reakcja na bodźce termiczne. Z czasem dochodzi do rozchwiania zęba filarowego z objawami periodontopatii urazowej.

Podane wyżej wymogi odnoszą się także do koron, które są filarami mostów protetycznych, a jeśli idzie o powierzchnię żującą, także do przęseł mostów. W celu pełnego odtworzenia funkcji żucia przęsło mostu protetycznego musiałoby wiernie odtwarzać anatomię utraconych zębów, zwłaszcza zaś wymiaru w linii przedsionkowo-językowej i ukształtowania powierzchni żującej wg anatomii utraconych zębów naturalnych. W praktyce protetycznej przyjęto zasadę oszczędzania ozębnej zębów filarowych poprzez częściową redukcję wymiaru przedsionkowo-językowego przęsła w odcinku bocznym. Jest to uzasadnione zarówno z punktu widzenia biomechanicznej wytrźymałości zębów filarowych i ich ozębnej, jak i ułatwia skuteczność zabiegów higienicznych, a więc jest wymogiem profilaktyki periodontopatii.

 

Podobne prace

Do góry