Ocena brak

SERCE PŁUCNE PRZEWLEKŁE

Autor /imany Dodano /18.02.2013

Istotą przewlekłego serca płucnego jest nadmierne obarczenie pracą prawej komory, prowadzące do jej przerostu, wskutek przewlekłych chorób tkanki płucnej lub naczyń płucnych. Przerost prawej komory jest  zjawiskiem wyrównawczym, utrzymującym wydolność krążenia; w miarę zwiększania obciążenia prawej konfory dochodzi do niewydolności krążenia. Mechanizmem powodującym nadmierne obarczenie prawej komory jest nadciśnienie płucne.

Patogeneza. W przebiegu przewlekłych chorób płuc i oskrzeli, jak rozedma płuc, dychawica oskrzelowa, gruźlica i rozstrzenie oskrzelowe, wskutek zmniejszonej powierzchni oddechowej zmniejsza się wysycenie tlenem krwi. To samo zjawisko spotyka się w przypadkach kifoskoliozy lub lejkowatej klatki piersiowej (pectus excavatum) wskutek obszarów rozedmy ograniczających powierzchnię oddechową i wymianę gazową. W przypadkach śródmiąższowego zwłóknienia płuc, sarkoidozy lub pylicy płuc, przyczyną gorszego wysycenia krwi tlenem jest upośledzone stykanie się naczyń włosowatych z pęcherzykami płucnymi wskutek rozrostu tkanki łącznej.

Zmniejszone wysycenie krwi tlenem wywołuje na drodze ośrodkowej regulacji zwiększenie rzutu skurczowego serca, miejscowy skurcz naczyń płucnych oraz zwiększenie liczby czerwonych krwinek.

Upośledzone nasycenie tlenem krwi jest szczególnie wyraźne w okresach zaostrzenia zapalenia oskrzeli i dychawicy oskrzelowej.

Nadciśnienie płucne powstać może również bez udziału hipoksji, wskutek zwężenia łożyska naczyniowego. Z czynników powodujących zwężenie wymienić należy ucisk tętnic włosowatych przez rozdęte powietrzem pęcherzyki oraz zwłóknienie śródmiąższowe.

Anastomozy pomiędzy krążeniem płucnym a tętnicami oskrzelowymi, należącymi do dużego krążenia, często występują w zespole serca płucnego. Rola tych anastomoz nie jest całkowicie jasna, lecz mogą one przyczyniać się do zwiększenia oporów naczyniowych i do powstania nadciśnienia płucnego.

Do zaburzeń czynnościowych składających się na zespół serca płucnego należą:

1)    zmniejszenie wentylacji płucnej,

2)    zmniejszenie utlenowania krwi,

3)    zwiększony rzut skurczowy,

4)    nadciśnienie płucne,

5)    przerost prawej komory.

Objawy kliniczne. Zespół objawów serca płucnego rozwija się powoli. Choroby miąższu płucnego mogą utrzymywać się latami nie zaburzając poważnie krążenia.

W rozwoju objawów wydzielić można 3 okresy: niewydolność oddechową, przerost prawej komory z wydolnością krążenia i niewydolność krążenia.

Z dolegliwości najczęściej pojawia się duszność wysiłkowa, która z czasem staje się dusznością spoczynkową, oraz kaszel. Często chory skarży się również na uczucie ucisku za mostkiem, nie mające charakteru dusznicy bolesnej. Częstość oddechów jest przyspieszona. Czynność serca jest również przyspieszona, żyły szyjne rozszerzone. Opukiwaniem stwierdza się objawy rozedmy płuc, obszar stłumienia sercowego jest zmniejszony przez rozedmową tkankę płucną. Osłu-chiwaniem stwierdza się furczenia i świsty związane z towarzyszącym zwykle nieżytem oskrzeli. Tony serca są ciche wskutek odsunięcia serca przez tkankę płucną. W dole mostka może być słyszalny rytm cwałowy.

Badanie radiologiczne uwidocznia objawy podstawowej choroby miąższu płucnego. O nadciśnieniu płucnym można wnioskować przy powiększeniu cienia wnęk i poszerzeniu grubości gałęzi tętnic płucnych. Łuk pnia płucnego uwypukla się oraz pojawia się przerost prawej komory. W okresie niewydolności krążenia przerost prawej komory jest wyraźny, ponadto rozszerza się przedsionek- oraz cień żyły głównej górnej.

Leczenie. W zespole serca płucnego nie należy podawać morfiny ze względu na jej depresyjne działanie na ośrodek oddechowy i   niebezpieczeństwo wyzwolenia kwasicy oddechowej.

Ponieważ powierzchnia oddechowa jest ograniczona i wysycenie krwi tlenem jest zmniejszone, podawanie tlenu powoduje poprawę kliniczną. Jedynym niebezpieczeństwem takiego postępowania jest ustanie działania hipoksji na ośrodek oddechowy. W zaawansowanych przypadkach z retencją dwutlenku węgla w krwi ośrodek oddechowy przestaje być wrażliwy na stężenie CO, i ulega pobudzeniu przez obniżenie wysycenia tlenem. W warunkach skutecznej terapii tlenowej ośrodek oddechowy — już nieczuły na stężenie COz — przestaje pobudzać czynność oddechową wskutek zniknięcia hipoksji. W tych warunkach może dojść do śpiączki z kwasicy gazowej i do zgonu. Zapobiegać temu stanowi można przez podawanie tlenu pod nieustannym nadzorem i wprowadzanie częstych przerw na okres 15 min. Śpiączka kwasicza wskutek podawania tlenu jest zjawiskiem rzadkim.

Leczyć należy przede wszystkim chorobę podstawową, ponieważ przywrócenie wydolności oddechowej poprawi sytuację narządu krążenia.

Antybiotyki. Ze względu na nieżyt oskrzeli i zakażenia płuc należy podać antybiotyki.

Dobór antybiotyków zależy od wyniku badania bakteriologicznego i posiewu plwociny. Penicylina lub antybiotyki z grupy tetracy-klin zwykle tłumią zakażenie.

Środki rozszerzające oskrzela. Najskuteczniejsze są środki stymulujące receptory beta--adrenergiczne, jak ventolin, berotec. Są bezpieczniejsze od leków stymulujących receptory beta-adrenergiczne, jak orcyprenalina (Astmopent, Alupent).

Z dobrym skutkiem podaje się eufilinę dożylnie, w dawce 0,24 lub we wlewie kroplowym 0,48 w 200 ml 5% glukozy. Eufilinę można również podawać w postaci czop-ków — w dawce 0,5.

W celu usunięcia wydzieliny z oskrzeli podaje się środki wykrztuśne: Kalium jodatum doustnie lub Natrium jodicum 0,1 podskórnie — codziennie, przez okres tygodnia lub dwóch. W ostrych przypadkach niedrożności tchawicy należy usunąć śluz za pomocą ssaka o ujemnym ciśnieniu. Działanie rozluźniające na śluz w óskrzelach ma acetylcysteina (Mucosolvin), w postaci aerozolu.

Kortykosteroidy. Kilkutygodniowe leczenie prednizonem (Encorton) może doprowadzić do szybkiego ustąpienia objawów. Leczenie to daje najlepsze wyniki w razie zatkania wydzieliną oskrzeli lub w razie łącznotkanko-wej zapory w miąższu płucnym.

Jest natomiast nieskuteczne w przypadkach z ograniczeniem powierzchni oddechowej, jak w rozedmie płuc, oraz w pierwotnym nadciśnieniu płucnym.

Środki pomocnicze. Duże znaczenie ma gimnastyka oddechowa, prowadzona w celu uzyskania głębokiego wydechu, oraz mechaniczne respiratory, wspomagające oddychanie.

Leczenie niewydolności krążenia. Wielu zwolenników mają upusty krwi. Są one wskat zane po przeprowadzeniu wstępnego leczenia i uzyskaniu poprawy. Upust krwi wykonuje się co kilka dni’—- w ilości 250 ml.

Naparstnica może być nieskuteczna, póki nie nastąpi poprawa w zasadniczej chorobie pluc. Nie należy zwalczać umiarkowanie przyspieszonej czynności serca, ponieważ jest to czynnik wyrównawczy w anoksemii.

Środki odwadniające należy stosować tylko w razie obrzęków.

Leczenie śpiączki kwasiczej wymaga wlewów dożylnych Natrium bicarbonicum pod kontrolą pH krwi, prowadzonych w ośrodku intensywnej terapii.



 

Podobne prace

Do góry