Ocena brak

Ostra pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy

Autor /reva Dodano /23.06.2014

Pokrzywka (znana od czasów Hipokratesa) i obrzęk naczynioruchowy mogą być kliniczną manifestacją różnorodnych zaburzeń immunologicznych, zapalnych; mogą też przyjmować postać idiopatyczną.

Pokrzywka jest jednorodną wysypką, w której podstawowym wykwitem pierwotnym jest bąbel pokrzywkowy o płaskiej powierzchni, stromych brzegach, barwy różowej lub jasnoczerwonej. Powstaje on w powierzchownych warstwach skóry właściwej. Obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) to ostro ograniczone obrzmienie skóry właściwej, tkanki podskórnej i błony śluzowej. Pojawia się nagle i wykazuje dużą dynamikę zmian. przeciwieństwie do pokrzywki nie powoduje bólu, świądu i zaczerwienienia. U dzieci najczęściej spotyka się ostrą postać pokrzywki, która utrzymuje się nie dłużej niż 6 tygodni oraz ostrą postać obrzęku naczyniowego. Postaci przewlekłe, często o charakterze psychosomatycznym, rozpoznawane są głównie u osób dorosłych.

Etiologia

Do czynników etiologicznych mogących wywołać pojawienie się zmian charakterystycznych dla pokrzywki należą:

1. Pokarmy

•    wywołujące reakcje alergiczne:

□    często - jabłka, jaja, ryby, mleko, soja, orzechy, owoce cytrusowe, pomidory, ślimaki

□    rzadziej - seler, produkty mięsne (wieprzowina, wołowina), ser, czosnek, grzyby, fasola

•    uwalniające bezpośrednio histaminę

•    białko jaja, truskawki, tuńczyk, makrela

•    inne - alkohol, kwas benzoesowy, salicylany, siarczyny, glutaminian sodu.

2.    Leki

•    mediowane (za pośrednictwem) IgE - penicylina

•    niemediowane IgE - radiologiczne środki cieniujące, kwas acetylosalicylowy (Aspiryna) i NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)

•    bezpośrednie degranulatory komórki tucznej - opiaty, leki znieczulające miejscowo.

3.    Infekcje - najczęściej wirusowe (wirus Epsteina-Barr, wirusy zapalenia wątroby A, B, C).

4.    Produkty krwi i środki krwiopochodne.

5.    Jady owadów błonkoskrzydłych - osy, pszczoły,

6.    Alergeny powietrznopochodne.

7.    Czynniki kontaktowe - jabłko, marchew, sierść zwierząt (psa, konia, królika, drobnych gryzoni), chrom zawarty w cemencie, lateks, kosmetyki.

Patofizjologia

Niezależnie od mechanizmu leżącego u podstaw zarówno pokrzywki, jak

i obrzęku naczyniowego podstawę stanowią zaburzenia w mikrokrążeniu skóry wywołane mediatorami procesów alergiczno-zapalnych. Obserwowane objawy związane są z uwolnieniem mediatorów z komórki tucznej zarówno w reakcji mediowanej IgE, jak i w bezpośredniej jej aktywacji. Pokrzywka ostra i ostry obrzęk naczyniowy związane są zwykle z odpowiedzią IgE-zależną. Ostra pokrzywka występuje w 20% przypadków jako pojedynczy, przemijający incydent. Zwykle ma łagodny przebieg.

Pokrzywka może być zagrożeniem życia, wymagającym szybkiej interwencji wówczas, gdy dodatkowo pojawiają się cechy obrzęku naczynioruchowego. Szczególnie niebezpieczne jest pojawienie się zmian w okolicy dróg oddechowych lub sytuacja, gdy objawom pokrzywki towarzyszą objawy ogólnoustrojowe.

Szczególna rola pielęgniarki polega na wnikliwej obserwacji hospitalizowanego pacjenta. Narastanie objawów ogólnoustrojowych, nasilanie się zmian pokrzywkowych wymaga szybkiej konsultacji z lekarzem.

Objawy, czyli jak rozpoznać

Bąble pokrzywkowe związane z uwolnieniem histaminy pojawiają się w ciągu kilku minut od zadziałania bodźca. Ustępują zwykle w ciągu kilku kolejnych godzin. Utrzymywanie się zmian dłużej, np. kilka dni ma związek z uwolnieniem innych związków aktywnych. Objawy ogólne' mogą towarzyszyć zarówno ostrej pokrzywce, jak i obrzękowi naczyniowemu. Zadziałanie bodźca może być przyczyną pojawienia się objawów anafilaktycznych lub anafilak-toidalnych w przypadku ekspozycji dużej powierzchni skóry na określony czynnik fizykalny. Bóle głowy, stawów, chrypka oraz gorączka mogą być

zwiastunem obrzęku krtani, omdlenia oraz napadu duszności niezależnie od postaci pokrzywki. Obrzęk naczynioruchowy może być izolowany lub występować łącznie z objawami pokrzywki. W pierwszym przypadku najczęściej jest wynikiem wrodzonego lub nabytego niedoboru inhibitora Cresterazy.

Wykonywane badania

Charakterystyczny obraz stwierdzanych zmian nie powinien nastręczać trudności przy ustalaniu prawidłowego rozpoznania.

Najważniejsza jest próba ustalenia czynnika wywołującego zmiany pokrzywkowe i/lub obrzękowe. Szczegółowy wywiad powinien zawierać następujące informacje:

•    aktualnie lub niedawno zażywane leki, preparaty ziołowe i inne, oraz czas jaki upłynął od ich zażycia do momentu wystąpienia zmian

•    związek czasowy między pojawieniem się objawów a spożywanymi pokarmami

•    narażenie na różnorodne czynniki fizykalne - zimno, promieniowanie słoneczne, wysoka temperatura, wysiłek fizyczny, pocenie się

•    możliwość zakażenia - infekcje wirusowe układu oddechowego, wirusowe zapalenie wątroby, mononukleoza zakaźna

•    narażenie zawodowe na alergeny i inne substancje drażniące

•    ugryzienia lub użądlenia przez owady

•    ekspozycja kontaktowa z alergenami wielko- lub drobnocząsteczkowymi

•    ekspozycja na alergeny wziewne

•    ewentualne objawy ze strony innych układów, w celu wykluczenia innych chorób, np. autoimmunologicznych, tkanki łącznej lub limfoproliferacyj-nych.

Określone objawy oraz informacje z wywiadu mogą przyczynić się do znalezienia czynnika odpowiedzialnego za wystąpienie objawów pokrzywki i/lub obrzęku naczynioruchowego. Odchylenia w badaniu fizykalnym mogą skierować dalszą diagnostykę we właściwym kierunku, np.:

•    powiększenie tarczycy - choroby autoimmunologiczne, zaburzenia hormonalne

•    powiększenie węzłów chłonnych, śledziony i wątroby - rozrost układu siateczkowo-śródbłonkowego

•    nieprawidłowości ze strony stawów, nerek, ośrodkowego układu nerwowego lub błon śluzowych - choroby układowe tkanki łącznej

•    objawy dermografizmu obserwowane na skórze - pokrzywka fizykalna

•    wystąpienie objawów pokrzywki po wysiłku nasuwa podejrzenie pokrzywki cholinergicznej.

Szczegółowa diagnostyka powinna uwzględniać dane z wywiadu oraz dokładnego badania fizykalnego. Podejrzenie wystąpienia objawów po określonym pokarmie, użądleniu przez owada może wymagać wykonania testów in vivo (z zachowaniem szczególnej ostrożności - możliwość wystąpienia objawów anafilaktycznych) lub in vitro. Nawracanie objawów obrzęku naczyniorucho-wego, szczególnie izolowanego, sugeruje potrzebę wykonania szczegółowych badań układu dopełniacza w celu wykluczenia wrodzonego lub nabytego niedoboru inhibitora Cx-esterazy, Objawy pojawiające się po kontakcie z alergenami wziewnymi skłaniają do wykonania testów skórnych i/lub in vitro IgE swoistych. W przypadkach pokrzywki wywołanej mechanizmem immunologicznymi - najczęściej IgE-zależnym - można wykonać:

•    testy skórne - prick, natywne, śródskórne, skaryfikacyjne

•    ocenić stężenie całkowitego i swoistego IgE przy użyciu różnych metod laboratoryjnych.

Schemat leczenia

Postępowanie terapeutyczne składa się z trzech etapów:

•    eliminacji czynnika wywołującego

•    leczenia farmakologicznego

•    immunoterapii swoistej w pokrzywce alergicznej i/łub obrzęku naczyniowym mediowanym IgE.

Eliminacja czynników nasilających objawy pokrzywki i obrzęku naczyniowego może spowodować poprawę i jest wskazana zarówno w ostrych, jak

i przewloktych postaciach.

Długotrwałe stosowanie diet eliminacyjnych w przypadku pokrzywki, zarówno ostrej, jak i przewlekłej, nie ma uzasadnienia. Do rzadkości bowiem należy pojawianie się objawów mediowanych mechanizmem IgE-zależnym po spożyciu pokarmu. Jedynie dokładna identyfikacja alergenu (często w oparciu

o próby prowokacyjne przeprowadzane w warunkach szpitalnych) pozwala na kilkumiesięczne ich stosowanie.

Do pielęgniarki należy szczególnie wnikliwa kontrola pokarmów dostarczanych dziecku przez opiekunów. Dieta bogata w konserwanty (napoje gazowane, chipsy, itd.) może nasilić obserwowane zmiany na skórze.

W przypadku podejrzenia określonego czynnika fizykalnego odpowiadającego za objawy pokrzywki konieczne jest jego unikanie. Specjalistycznego leczenia wymagają pacjenci z nowotworami, chorobami autoimmunołogicznymi, czy też chorobami tarczycy. W przypadku ostrej pokrzywki lub ostrego obrzęku naczynioruchowego, które zwiastujących reakcję anafilaktyczną, leczenie należy wdrożyć przed rozpoczęciem diagnostyki.

W sytuacjach będących zagrożenier    lie ma bezwzględnych przeciw

wskazań do podania adrenaliny przez pielęgniarkę, a nawet przez pacjenta lub jego rodziców.

Ponieważ histamina jest jednym z głównych mediatorów w patogenezie pokrzywki, stosowanie leków z grupy antagonistów receptora Hx (leków antyhistaminowych) stanowi podstawę leczenia ostrej postaci tej choroby. Stosowanie leków przez kilka tygodni przyczynia się do stłumienia reakcji pokrzywkowej oraz może przyczynić się do długotrwałej remisji. Celem ograniczenia sedatywnego działania leków antyhistaminowych powinno się stosować preparaty II generacji:

•    cetyryzynę

•    loratadynę

•    feksofenadynę.

Jeżeli bąble pokrzywkowe lub świąd nie ustępują całkowicie po podaniu preparatu II generacji można dołączyć lek I generacji (np. hydroksyzynę lub difenhydraminę) „na żądanie” lub stosować go zamiast preparatu II generacji.

O ile wymienione wyżej leki nie zapewniają kontroli objawów, można dołączyć preparaty antyhistaminowe blokujące receptory H2. Najczęściej u dzieci stosuje się ranitydynę. Pewną rolę w leczeniu pokrzywki mogą odgrywać trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np. doksepina. W leczeniu ostrej pokrzywki oraz obrzęku naczyniowego rzadko konieczne jest stosowanie glikokortykosteroidów. Jeżeli jest to niezbędne do opanowania ostrych objawów, powinno się stosować krótkotrwałą wstawkę steroidów w postaci doustnej (zamiast preparatów typu depot) w celu zmniejszenia działania niepożądanego.

Pacjenci uczuleni najad owadów błonkoskrzydłych lub pyłki drzew i traw, którzy manifestują objawy pokrzywki potwierdzone mechanizmem IgE-zależ-nym, wymagają swoistej immunoterapii.

Profilaktyka

Jeżeli udało się ustalić czynnik odpowiedzialny za wystąpienie objawów pokrzywki i/lub obrzęku naczyniowego należy zalecić pacjentowi unikanie z nim kontaktu. U chorych z wrodzonym lub nabytym niedoborem inhibitora Cj-esterazy należy zalecić unikanie urazów wywołujących obrzęk lub, w przypadku konieczności np. wykonania zabiegu operacyjnego, odpowiednio przygotować pacjenta. Jeżeli nie udało się ustalić czynnika odpowiedzialnego za pojawienie się pokrzywki oraz wykluczono możliwość innej jednostki chorobowej odpowiedzialnej za wystąpienie obserwowanych objawów, należy poinformować pacjenta i jego opiekunów o dobrym rokowaniu i braku konieczności przewlekłego leczenia. Rozszerzenia diagnostyki wymagają postacie przewlekłe pokrzywki i obrzęku naczyniowego, utrzymujące się powyżej 6 tygodni. .

1. U dzieci najczęściej spotyka się ostrą postać pokrzywki, która utrzymuje się nie dłużej niż 6 tygodni oraz ostrą postać obrzęku naczyniowego.

2.    DieLa bogata w konserwanty (napoje gazowane, chipsy, itd.) może nasilić > obserwowane zmiany na skórze.

3.    Leki przociwhistaminowu II generacji stanowią podstawę leczenia ostrej pokrzywki.

 

Podobne prace

Do góry