Ocena brak

Ogólne zasady preparowania zębów filarowych pod protezy stałe

Autor /zenon80 Dodano /03.02.2014

Zadaniem stałych uzupełnień protetycznych jest nie tylko odbudowanie utraconych struktur zęba, ale również zabezpieczenie pozostałych jeszcze tkanek przed ich dalszą degradacją. Technika preparacji twardych tkanek zębów zależy od rodzaju planowanej konstrukcji protetycznej, to też szczegółowa procedura postępowania zabiegowego, zostanie omówiona w rozdziałach poświęconych wkładom, koronom i mostom. W tym rozdziale podane zostaną zasady ogólne jakie obowiązują w trakcie opracowania zębów pod protezy stałe.

Według współczesnych poglądów są to zasady następujące:

-    oszczędność tkanek własnych zęba,

-    ochrona przyzębia,

-    stworzenie warunków dla retencji i stabilności protezy oraz jej integracji z tkankami otaczającymi.

Z uwagi na oszczędność tkanek zęba zalecane jest stosowanie wkładów, licówek i koron częściowych. W przypadkach zaś konieczności stosowania całkowitych koron protetycznych racjonalne postępowanie polegać ma na sprowadzeniu obwodu korony do obwodu szyjki kikuta zębowego (korony bezschodkowe) i zeszlifowaniu powierzchni żującej na przewidywaną grubość korony protetycznej. Konieczność ochrony przyzębia przemawia natomiast za szlifowaniem zębów ze schodkiem przydziąsłowym, są to tzw. korony schodkowe (ryc. 11), lub stosowaniem koron naddziąsłowych.

Retencja i stabilizacja protez stałych jest uwarunkowana geometryczną konfiguracją zębów filarowych, wytwarzaną w trakcie zabiegów prepara-cyjnych. Dlatego decydujące znaczenie ma ukształtowanie ścian ubytku pod wkład i szlifowanie do koron zgodnie z kierunkiem wprowadzania protezy. Natomiast materiał, na którym osadzane są protezy ma spełniać rolę pomocniczą, jako materiał uszczelniający między tkankamLzęba i wewnętrzną powierzchnią koron i wkładów. Na retencję koron i wkładów mają wpływ takie parametry jak: wzajemny układ dwu przeciwstawnych powierzchni (równoległe lub zbieżne) oraz długość kikutów filarowych. Prawidłowy układ retencyjny tworzą dwie powierzchnie przeciwstawne. W warunkach klinicznych trudno jest uzyskać równolegóść szlifowanych ścian, gdyż wiąże się to z niedoskonałością wzrokowej oceny i niebezpieczeństwem tworzenia niezamierzonych podcieni, uniemożliwiających wprowadzenie protezy. W toku wnikliwych analiz ustalono,

że optymalne nachylenie ścian przeciwstawnych w kierunku powierzchni żujących powinno wynosić sześć stopni jest to tzw. kąt zbieżności ścian (ryc. 10). Ważnym czynnikiem stabilizacji i retencji protez stałych jest wysokość dziąsłowo-okluzyjnych ścian zęba, toteż w trakcie planowania, na filary należy wybierać ząb o odpowiednio długiej koronie. Trzeba przy tym pamiętać, że przebieg wszystkich preparowanych ścian zębów filarowych musi uwzględniać wspólny tor wprowadzenia protezy. W celu jego sprawdzenia ocena wzrokowa (ogląd jednym okiem w dwu płaszczyznach) może być niewystarczająca i wówczas trzeba posłużyć się metodą analizy parałelometrycznej (ryc. 12).

Do zapewnienia odpowiedniej wytrzymałości protezy stałej na działanie sił zgryzowych konieczne jest uzyskanie, w wyniku preparacji, dostatecznej przestrzeni na powierzchni okluzyjnej dla wymaganej grubości materiału stanowiącego jej tworzywo. Przyjęto, że funkcjonalne guzki zębowe (górne guzki podniebienne i dolne policzkowe zębów bocznych) powinny być obniżone

0    około 1,5 mm, zaś guzki niefunkcjonalne około 1,0 mm. Wielkości te są uzależnione jednak od rodzaju stosowanego materiału i związanej z wiekiem anatomii zęba (wielkość komory, starcie). Warunkiem właściwego wyłączenia zęba filarowego ze zwarcia, bez jego nadmiernego skrócenia, jest szlifowanie powierzchni okluzyjnej z zachowaniem anatomicznego zarysu nie tylko guzków, ale także bruzd (ryc. 13). Ten rodzaj preparacji oszczędza twarde tkanki zęba, poprawia warunki utrzymania protezy i chroni miazgę zębową przed uszkodzeniem oraz zapewnia wymodelowanie rzeźby powierzchni żującej z zachowaniem prawidłowej okluzji.

Kontrola opracowanej powierzchni zwarciowej, zarówno w zębach boczfiych jak i przednich, nie może ograniczyć się tylko do zwarcia w maksymalnym zaguzkowaniu. Konieczne jest również sprawdzanie odległości opracowanych powierzchni zębów przeciwstawnych w czasie ekscentrycznych ruchów zwarciowych żuchwy odpowiadających niepracującej

1    pracującej stronie łuku zębowego oraz w czasie ruchu doprzedniego (wysuwania żuchwy w kontakcie zębowym). Pominięcie tej analizy doprowadza zazwyczaj do zaburzeń jatrogennych okluzji.

Zniszczone w znacznym stopniu struktury koronowe zębów z żywą miazgą należy odbudować jeszcze przed preparacją koron do protez stałych, używając ćwieków okołomiazgowych i materiałów zapewniających trwałość kikuta filarowego. W przypadkach zębów po leczeniu endodontycznym zaleca się wykonywanie wkładów dokorzeniowych (koronowo-korzeniowych), skutecznie wzmacniających strukturę kikutów filarowych (patrz rozdz. 6).

W celu uzyskania warunków dla brzeżnej integracji protez z tkankami własnymi zęba i przyzębia konieczne jest uzyskanie gładkiego przejścia korony (wkładu) w ścianę zęba i uwzględnienie możliwości dostępu w zabiegach higienicznych. Opracowano w tym celu wiele metod preparowania okolicy przydziąsłowej o różnych kształtach, tzw. schodków (stopni) i koron typu naddziąsłowego. W praktyce można przyjąć, że stopień przebiegający pod kątem 90 stopni do powierzchni osiowych jest rozwiązaniem korzystnym w odniesieniu do jednolitych koron ceramicznych, zaś dla odlewanych koron metalowych lepszy jest jego przebieg skośny.

Popularna w przeszłości zasada umieszczania brzegów koron pod-dziąsłowo i to możliwie najgłębiej, nie znajduje obecnie uzasadnienia. Chodzi tu zwłaszcza o ochronę przyczepu nabłonkowego (sięgającego do około 2,0 mm), którego uszkodzenie i umieszczenie brzegu korony w tej okolicy prowadzi do stanów zapalnych dziąseł, zaniku kości

i tworzenia się kieszeni patologicznych (objawy periodontopatii). Zmianom tym można zapobiegać stosując (w przypadkach niskich koron) operacyjne przesunięcie brzegu wyrostka zębodołowego do trzech milimetrów poniżej planowanej granicy szlifowania (wydłużenie korony klinicznej), w celu uzyskania przestrzeni dla przyczepu nabłonkowego i zregenerowania tkanek dziąsła w wytworzonej w ten sposób szczelinie dziąsłowej. Polecam wykonanie tych zabiegów techniką laserową. Własne obserwacje kliniczne potwierdzają, że dobre przyleganie brzegu korony do zęba jest ważniejsze niż jego położenie nad-dziąsłowe czy poddziąsłowe. Warunkiem powodzenia jest wykonanie korony z właściwego materiału, tj. odlanie ze stopów dentystycznych

o wysokich parametrach jakościowych lub sporządzenie z porcelany, nigdy zaś z tworzywa sztucznego.

Ze względu na konieczność pogodzenia wymogów estetyki, z parametrami wytrzymałości stosowanych uzupełnień stałych, w praktyce zawsze dąży się do osiągnięcia kompromisu. Tam gdzie to możliwe korzystne jest stosowanie koron dodziąsłowych. Jednak w wielu sytuacjach klinicznych, korony poddziąsłowe są rozwiązaniem koniecznym: wskazania estetyki, poddziąsłowe ubytki przyszyjkowe, korony niskie nie gwarantujące retencji uzupełnienia i uporczywa, nie poddająca się leczeniu, nadwrażliwość przyszyjkowa. Dopuszczalna głębokość poddziąsłowej części korony nie powinna przekraczać 0,5 - 1,0 mm, nawet wówczas, gdy kieszonki dzią-słowe są głębokie (ryc. 14).

Kolejną zasadą preparacji zębów filarowych pod protezy stałe jest -stosowanie specjalnego zestawu instrumentów szlifujących z uwzględnieniem użycia odpowiednich kształtem i ostrością instrumentów osobno dla koron schodkowych i bezschodkowych (opis w rozdziałach szczegółowych cz. II podręcznika) oraz - stosowanie techniki zabiegowej gwarantującej zabezpieczenie miazgi zębowej przed urazem mechanicznym i termicznym. Najczęstszą bowiem przyczyną obumarcia miazgi lub jej nadwrażliwości po opracowaniu zęba (po szlifowaniu) jest nadmierna redukcja twardych tkanek (0,5 mm jest minimalną warstwą zębiny ochraniająca miazgę!) oraz przegrzanie miazgi, którego można uniknąć poprzez: staranne chłodzenie strumieniem letniej wody i powietrza, przerywanie zabiegu („szlifowanie z przecinkami”), używanie ostrych instrumentów o kształtach dostosowanych do opracowywanego rejonu oraz mały ucisk na szlifowane powierzchnie.

W trakcie zabiegu i w wyniku szlifowania, miazga zęba jest narażona na działanie uszkadzających czynników mechanicznych i termicznych, gdyż po oszlifowaniu zostaje pozbawiona warstwy ochronnej szkliwa i częściowo zębiny - przez co dochodzi do otwarcia kanalików zębinowych i uszkodzenia wypustek komórek będących integralną częścią miazgi. Kumulujące się skutki działania urazów mechanicznych, termicznych i chemicznych, powstających podczas i po zabiegu szlifowania mogą być przyczyną nieodwracalnych uszkodzeń miazgi zębowej.

Dlatego zabezpieczenie miazgi tuż po zabiegu szlifowania, na okres między wizytami i przed docelowym osadzeniem koron jest bezwzględnym wskazaniem i obowiązkiem lekarza. Standardowym sposobem zabezpieczenia miazgi oszlifowanego zęba jest stosowanie tymczasowej korony ochronnej, która chroni miazgę przed ujemnymi wpływami środowiska zewnętrznego, stabilizuje położenie zęba, spełnia warunki estetyki i jednocześnie umożliwia prawidłową czynność żucia i mowy. Wykonanie i założenie tylko korony ochronnej, nie spełni jednak wszystkich warunków ochrony, zwłaszcza w zakresie gojenia i regeneracji uszkodzonej miazgi zębowej, toteż jest konieczne stosowanie dodatkowych metod i materiałów sprzyjających tym procesom.

Dla zapobieżenia podrażnieniom termicznym, powstającym w wyniku tarcia podczas szlifowania, ząb należy preparować ostrożnie, powoli, z przerwami, bez stosowania nadmiernego nacisku, z użyciem odpowiednio ostrych instrumentów, stale zraszanych wodą.

Po zakończeniu szlifowania zębów, a przed pobraniem wycisków preparowane powierzchnie należy przemyć sterylnym gazikiem nasączonym fizjologicznym roztworem soli i delikatnie osuszyć (najlepiej również gazikiem). W ten sposób powierzchnia zostaje oczyszczona ze śliny i drobnoustrojów, które mogłyby wniknąć do miazgi przez otwarte kanaliki zębinowe. Po takim przygotowaniu oszlifowaną powierzchnię pokrywa się warstwą leków, które mają działanie przećiwbakteryjne, przeciwzapalne oraz pobudzają miazgę do tworzenia zębiny reparacyjnej (ryc. 16). Są to preparaty na bazie wodorotlenku wapnia, które działając na miazgę przez warstwę zębiny, mają ograniczone działanie kaustyczne, a jednocześnie na skutek dużej koncentracji jonów OH na powierzchni zębiny zapobiegają rozwojowi drobnoustrojów i wstrzymują rozwój procesu zapalnego poprzez zmianę odczynu kwaśnego na zasadowy. Oszlifowany ząb wymaga pokrycia materiałem na całej powierzchni, a najwygodniejsze do stosowania są preparaty występujące w postaci płynnej, (jak: Contrasil firmy Septodont, Calcidor Liąuid firmy Dori Dent i Reogan Liąuidum firmy Vivadent). Zablokowanie kanalików zębinowych jest konieczne przed pobraniem wycisku, gdyż wysokie ciśnienie powstające podczas ucisku masy, może spowodować wtłoczenie drobnoustrojów przez otwarte kanaliki do komory miazgi. Również składniki mas wyciskowych mogą działać drażniąco na miazgę. Blokadę kanalików zębinowych uzyskujemy, pokrywając oszlifowaną powierzchnię zęba lakierami (np. preparatem Cervin firmy Vivadent - wodny roztwór fluorku magnezo-wo-krzemowego). W kontakcie z preparatami na bazie wodorodenku wapnia zachodzi reakcja, w której wyniku powstają: żel krzemowy, fluorek magnezowy i fluorek wapniowy skutecznie blokujące kanaliki zębinowe. Kanaliki zębinowe można również zablokować stosując preparaty adhezyjne, które wytwarzają warstwę hybrydową i zamykają ujścia kanalików naciekającą żywicą.

We wszystkich przypadkach odsłonięcia zębiny polecany jest preparat specjalny o nazwie „System desensitizer” (firmy Vivadent), w którym działanie ochronne zapewnia obecność dwu składników: dimetakrylanu glikolu oraz glutaraldehydu. Blokowanie kanalików zębinowych następuje poprzez podwójny mechanizm wytrącania ciał stałych tj.: dimetakrylan glikolu wytraca białka z płynu w kanalikach zębinowych, a glutaraldehyd łączy się z grupami aminowymi częściowo wytrąconych białek tworząc trudnorozpuszczalne związki blokujące przepuszczalność kanalików zębinowych.

Po pobraniu wycisku następny etap ochrony miazgi oszlifowanego zęba polega na osadzeniu ochronnych koron tymczasowych. Ze względu na uproszczoną procedurę wykonania godne polecenia są metody wykonania koron ochronnych bezpośrednio w jamie ustnej. Kształtowanie koron tego typu może odbywać się na bazie wycisku wstępnego, wykonanego jeszcze przed szlifowaniem zębów (warunek - korony zębów nie są zniszczone), z użyciem standardowych koron celuloidowych po odpowiednim ich docięciu lub też fabrycznych koron akrylowych, które wymagają dostosowania i uszczelnienia. Materiałem służącym do wykonywania tych koron (ryc. 17) są szybkopolimeryzujące tworzywa metakrylanowe i kompozytowe w różnych modyfikacjach (np. Duralay, Provi-crown firmy Septo-dont, TAB 2000 firmy Kerr, Protemp II firmy ESPE, Provipont firmy Vivadent). W trakcie wykonywania koron metodą bezpośrednią, ciasto tworzywa szybkopolimeryzującego nakłada się na oszlifowane zęby i w związku z tym miazga zębowa jest narażona na działanie wolnego monomeru oraz podwyższoną temperaturę. Dlatego w celu zminimalizowania niekorzystnych następstw, zaleca się przed wykonaniem koron metodą bezpośrednią, powtórzenie wyżej opisanych zabiegów zabezpieczających z użyciem preparatów na bazie wodorotlenku wapnia i lakierów blokujących kanaliki zębinowe. Warstwa ochronna, która tworzy się na powierzchni zębiny, jest nieprzenikliwa dla wolnego monomeru znajdującego się w cie-ście akrylowym. Ponadto, aby nie dopuścić do oparzenia miazgi, należy w fazie plastyczności tworzywa zdejmować formę z zęba, a zasadniczą polimeryzację przeprowadzić poza jamą ustną. Ostatnio do bezpośredniego wykonania koron tymczasowych zaleca się stosowanie zmodyfikowanych tworzyw akrylowych, których składniki są, zgodnie z informacjami, mniej szkodliwe dla miazgi (np. Provipont).


 

Podobne prace

Do góry