Ocena brak

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA W CHOROBACH UKŁADU ODDECHOWEGO

Autor /niezapominajka Dodano /18.02.2013

Definicja. Według propozycji Komisji Ekspertów WHO z 1975 r. przewlekła niewydolność oddechowa jest to zaburzenie ciśnienia parcjalnego tlenu i dwutlenku węgla, spowodowane zaburzeniem czynności oddechowej.

Odróżnia się niewydolność oddechową jaw-ną, gdy zaburzenia w gazach krwi stwierdza się w spoczynku, od niewydolności oddecho' wej utajonej, którą wykrywa się dopiero podczas wysiłku. Niewydolność jest częściowa, jeśli Pa02 we krwi jest obniżone, a PaC02prawidłowe. Jest ona całkowita, jeśli PaC02 ies* zwiększone. Ponadto rozróżnia się niewydolność oddechową ostrą i przewlekłą.

Jako wartości graniczne ciśnień parcjalnych gazów krwi przyjmuje się przeważnie kPa (60 mmHg) dla 02 i 6,53 kPa (49 mmHg) dla COs. Niższe wartości 0i wyższe wartości C02 świadczą o niewydolności oddechowej.

U wielu pacjentów utrzymuje się prawidłowa zawartość gazów we krwi, pomimo znacznego uszkodzenia układu oddechowego, w wyniku wzmożenia liczby oddechów. Dzięki temu zachowana jest prawidłowa wentylacja pęcherzyków płucnych. Jest tak w niektórych przypadkach rozedmy, w chorobach płuc prowadzących do zaburzeń oddechowych typu restrykcyjnego.

Utajona niewydolność oddechowa z nieznacznie obniżonym Pa02 i prawidłowym lub niskim PaCOo występuje u chorych z samoistnym śródmiąższowym zwłóknieniem płuc i w różnych chorobach prowadzących do śródmiąższowego zwłóknienia, u chorych na raka szerzącego się drogami chłonnymi, w zapaleniach płuc, w obrzęku płuc.

Niewydolność oddechowa z niskim PaD2 i podwyższonym PaC02 występuje wówczas, gdy zmniejszona wentylacja czy dystrybucja wdychanego powietrza jest nierównomierna, np. w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, w zniekształceniach klatki piersiowej, w rozedmie, w niedodmie, w przypadkach dużego wysięku opłucnowego, w chorobach mięśni klatki piersiowej, w poliomyelitis, w przypadkach obniżenia wrażliwości ośrodka oddechowego, wskutek działania morfiny.

W razie podejrzenia niewydolności oddechowej należy natychmiast zbadać gazy krwi, PaCo2. Pao2 oraz pH krwi.

Hipoksemia odbija się przede wszystkim na ośrodkowym układzie nerwowym. Pojawiają się zaburzenia widzenia, brak koordynacji, śpiączka, potem następuje zgon. Umiarkowana hipoksemia powoduje, w odróżnieniu od depresyjnego działania hiper-kapnii, podrażnienie ośrodkowego układu nerwowego. Przewlekła hipoksja powoduje zaburzenia psychologiczne i wzmożoną drażli-wość ze strony układu nerwowego i mięśniowego. Bardzo znaczna hipoksemia powoduje zwyrodnienie mięśnia sercowego, martwicę i ogniskowe krwawienie, łatwo powstaje arytmia. Skłonności do arytmii pogłębia leczenie naparstnicą i małe stężenie potasu we krwi. Hipoksemia przyspiesza tętno, zwiększa rzut minutowy serca, rozszerza naczynia obwodowe. Tętnice płucne ulegają skurczeniu, zwiększając opory i nadciśnienie płucne, co prowadzi do serca płucnego. Następstwem stałej hipoksemii jest policytemia.

Przewlekła hiperkapnia powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych, wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, co jest przyczyną tarczy zastoinowej. Powoduje także drżenie, śpiączkę. Jeśli PaCQ2 wynosi powyżej 13,3 kPa (100 mmHg), to jest to skutek przedawkowania tlenu. Hiperkapnia powoduje rozszerzenie obwodowych naczyń wskutek bezpośredniego działania na błonę mięśniową naczyń, ale może spowodować również skurcz naczyń. Rozszerzenie naczyń może spowodować spadek ciśnienia. Innymi objawami może być rozszerzenie żołądka i porażenna niedrożność jelit.

Pierwszym działaniem jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i zapewnienie odpowiedniej wentylacji pęcherzyków. W zależności od okoliczności należy zastosować środki ułatwiające wykrztuszanie: oklepywa-nie, czasami niezbędna jest bronchoskopia, założenie rurki intubacyjnej, a nawet tra-cheostomia. Należy zmieniać ułożenie chorego. Jeśli nie ma fizjoterapeuty, to powinna czuwać pielęgniarka lub lekarz.

Podstawowe znaczenie ma leczenie tlenem. Celem tego leczenia jest podniesienie ciśnienia parcjalnego we krwi, zapewniające dostateczne zaopatrzenie tkanek w tlen. Niebezpieczeństwo dla życia stanowi PaQ2 poniżej 4,0 kPa (30 mmHg). Wystarczające dla usunięcia zagrożenia jest Pa0, w granicach 4,0—8,67 kPa (40—50 mmHg), jednak leczenie tlenem stosuje się zwykle już w przypadkach, gdy Pa02 spada poniżej 8 kPa (60 mmHg).

Wyrównanie Pao2 uzależnia się od PaC02. U osób z długotrwałą hiperkapnią dochodzi do obniżenia wrażliwości ośrodka oddechowego, wskutek ‘czego hipoksemia jest głównym czynnikiem pobudzającym oddychanie. Podwyższenie Pa02 może prowadzić do niebezpiecznego podwyższenia PaC02> które nie powinno przekroczyć 8,0 kPa (60 mmHg), gdyż dalszy wzrost grozi śpiączką hiperkap-niczną. Leczenie tlenem osób z ciężką niewydolnością oddechową raz rozpoczęte nie powinno być nagle przerwane. Nagłe przerwanie leczenia tlenem może prowadzić do hipoksemii, która może być przyczyną uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Leczenie tlenem powinno się odbywać pod kontrolą badania gazów krwi, zwłaszcza na początku leczenia i powinno ono być wykonywane co godzinę dla ustalenia odpowiedniej dawki tlenu. Używany jest różny sprzęt dla leczenia tlenem. Bardzo przydatna jest maska typu Ventimask dostarczająca tlenu o    stężeniu 24%, 28% i 35%. Dla maski o stężeniu tlenu 24% przepływ tlenu powinien wynosić 2 l/min, dla maski 28% — 4 l/miń. Maski tego typu zabezpieczają przed przedawkowaniem tlenu, ponadto przepływający przez nie tlen ulega nawilżeniu i ogrzaniu. Przy podwyższonym Paco, bezpieczniejsze jest rozpoczęcie leczenia od zastosowania maski, która daje stężenie tlenu 24%, przeważnie jest ono wystarczające.

Szeroko stosowane jest leczenie tlenem za pomocą okularów zawierających dwa cewniki wprowadzane do nosa lub za pomocą pojedynczego cewnika wprowadzonego głęboko do nosa. U chorych z hiperkapnią, u których nie ma możliwości kontrolowania gazów krwi, należy stosować bardzo małe ilości tlenu, jego przepływ nie powinien przekraczać 0,5 do 1 l/min.

Poza niebezpieczeństwem spowodowania dużej hiperkapnii, podczas leczenia tlenem osób z niedostateczną wentylacją, istnieje również niebezpieczeństwo uszkodzenia nabłonka płucnego i powstawania ognisk nie-dodmy, co zapewne spowodowane jest inak-tywacją czynnika powierzchniowego pęcherzyków płucnych. To niebezpieczeństwo istnieje podczas oddychania tlenem o stężeniu 60% i większym, w ciągu dłuższego czasu. Istnieje ono zwłaszcza w przypadkach użycia respiratorów, które dostarczają tlenu w dużym stężeniu.

W przewlekłej niewydolności oddechowej bardzo istotne jest zapewnienie leczenia tlenem w domu. Systematyczne stosowanie tlenu obniża ciśnienie w krążeniu płucnym i     zmniejsza liczbę przypadków niewydolności krążenia. Specjalne aparaty pozwalają na stężanie tlenu atmosferycznego i tego rodzaju urządzenia są coraz częściej stosowane do leczenia tlenem w domu.

U niewielu chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową istnieje wskazanie do wentylacji mechanicznej, przeważnie można iej uniknąć. Najważniejszym wskazaniem jest niemożność uzyskania Pa02 powyżej 4,7 kPa (35 mmHg), bez ciężkiej hipowentylacji prowadzącej do narkozy, która spowodowana jest przez C02, resuscytacja nieprzytomnego i umierającego chorego. U niektórych chorych wystarcza krótkotrwała wentylacja przez cienką rurkę intubacyjną w ciągu krótkiego czasu, co pozwala na uniknięcie tra-cheostomii.

Przeciwwskazaniem do ' tracheostomii i wspomaganego oddychania są ciężkie nieodwracalne zmiany w układzie oddechowym, np. bardzo rozległa rozedma czy zwłóknienie płuc, bardzo duże ograniczenie aktywności przed zaostrzeniem niewydolności, gdyż w tych przypadkach nie można odłączyć chorego od respiratora.

Powyżej 7,25 powinno wynosi pH krwi. Jeżeli jest ono niższe, należy stosować dożylnie dwuwęglan sodu w celu jego podwyższenia.

Postępowanie jest poza tym różne w zależności od choroby. I tak, stosuje się leczenie przeciwbakteryjne w przypadkach infekcji bakteryjnej, która doprowadziła do pogłębienia niewydolności oddechowej, podaje się kortykosteroidy w przypadku śródmiąższowego włóknienia płuc, w obrzęku krtani — adrenalinę 0,2 ml roztworu1:1000 domięśniowo i kortykosteroidy.

W przypadkach skurczu oskrzeli stosuje się leki rozszerzające oskrzela w postaci aerozoli, leczenie eufiliną dożylnie lub doustnie, przy czym przydatne są preparaty eufiliny

o przedłużonym działaniu do stosowania doustnego. Niezbędne jest utrzymanie równowagi płynu i elektrolitów, częste stosowanie fizjoterapii, tj. co 2—3 h w dzień i w nocy. U chorych z sercem płucnym i zatrzymaniem płynów stosowane są leki diuretyczne i leki nasercowe.

Niejednokrotnie wskazane jest zastosowanie glukokortykoidów w okresie zaostrzenia niewydolności oddechowej, w celu zmniejszenia zmian zapalnych w oskrzelach i w tkance płucnej, i u chorych ze stanem spa-stycznym oskrzeli. Ważne jest również zapewnienie odpowiedniego odżywiania; jeśli chory nie przyjmuje pokarmów, to powinno być zastosowane pozajelitowo.

U chorych z niewydolnością oddechową niebezpieczne jest stosowanie- środków nasennych i uspokajających, które działają depresyjnie na ośrodek oddechowy i mogą pogłębiać objawy niewydolności oddechowej. Bezwzględnie przeciwwskazane jest stosowanie morfiny i jej pochodnych.

 



 

Podobne prace

Do góry