Ocena brak

Leczenie operacyjne poprawcze wrodzonej stopy końsko--szpotawej

Autor /kulka Dodano /20.12.2013

Możliwości przywrócenia prawidłowych stosunków anatomicznych w wyniku uwolnienia tkanek miękkich kończą się w wieku około 2,5 lat. Decydujący est nie wiek kalendarzowy, ale kostny dziecka oraz w łaściwości jego tkanki łącznej (np. cechy wiotkości stawowej, obecne u dziecka z wrodzoną stopą koń-sko-szpotawą sprawiają, że repozycją jest możliwa nawet w wieku 4 lat). W przypadkach, gdy nie możemy przemieścić powierzchni stawowych względem siebie ze względu na ich dostosowanie oraz niemożność przebudowy ze względu na wiek dziecka, pozostają do wykorzystania techniki operacyjne, oparte na resekcjach kostnych i osteotomiach. Można je stosować zarówno w zniekształceniach nieleczonych, jak i nawrotowych i przetrwałych po uprzednim leczeniu nieoperacyjnym i operacyjnym.

Techniki kostne możemy podzielić na takie, których celem jest korekcja jednego zniekształcenia, korekcja wielopłaszczyznowego zniekształcenia, oraz techniki złożone, w których operacjom kostnym towarzyszy uwolnienie tkanek miękkich. Resekcje kostne mogą przebiegać przez stawy lub poza nimi. Poniżej zostały opisane te najczęściej stosowane.

Osteotomia kości klinowatej przyśrodkowej z rozpórką. Obecnie standardowa technika do korekcji przywiedzenia przodostopia, która wyparła kap-suloligamentotomie stawu Lisfranca ze względu na prostotę wykonania i mniejszą liczbę powikłań. Po identyfikacji stawu proksymalnego i dystalnego do k. klinowatej przyśrodkowej i odczepieniu ścięgna m. piszczelowego przedniego wykonuje się jej osteotomię od strony przyśrodkowej. W rozwarcie powstałe po rozchyleniu odłamów wstawia się rozpórkę z k. mrożonej lub z talerza k. biodrowej. Wskazania wiekowe to 4. rż. Operację można wykonywać również u młodszych dzieci. U starszych łączy się ją z klinową resekcją k. sześciennej.

Klinowa resekcja w obrębie przedniej części kości piętowej. Polega na wycięciu klina podstawą skierowanego do boku w przedniej części k. piętowej bez otwierania stawu piętowo-sześciennego. Wskazana jest u dzieci małych, do 2. rż., w połączeniu z uwolnieniem podskokowym lub repozycją około-skokową w sytuacji, gdy nie można wyrównać dysproporcji długości pomiędzy zewnętrznym i wewnętrznym promieniem stopy.

Resekcja przedniej części kości piętowej według Lichtblaua. Polega na klinowym wycięciu przedniej części k. piętowej wraz z powierzchnią stawową sześcienną. Podstawa klina jest skierowana do boku. Technika ta ma zastosowanie nawet w 1. rż., w połączeniu z taką repozycją okołoskokową, która zakłada dojście operacyjne od strony bocznej. Wskazaniem jest fasolkowaty kształt stopy, w którym dominuje przywiedzenie w stawie poprzecznym stępu (zwichnięcie kości łódkowatej i sześciennej do wewnątrz) oraz wydłużenie zewnętrznego brzegu stopy.

Resekcja stawu piętowo-sześciennego według Evansa. Jest to klinowa resekcja (artrodeza) stawu piętowo-sześciennego podstawą klina skierowaną do boku. Wskazania do jej wykonania są takie same jak w opisanej powyżej, z wyjątkiem wieku. Wykonuje się ją u dzieci starszych, powyżej 3. rż., często w połączeniu z technikami stosowanymi do pierwotnego leczenia operacyjnego.

Klinowa resekcja kości sześciennej. Wskazania do jej wykonania są podobne jak w technikach opisanych powyżej z zastrzeżeniem, że szczyt wypukłości zewnętrznego promienia stopy przypada na śródstopie. U dzieci powyżej 4. rż. klinowa resekcja k. sześciennej jest łączona z osteotomią k. klinowatej przyśrodkowej i z rozpórką dla korekcji przywiedzenia przodostopia.

Osteotomia kości piętowej według Dwyera. Pierwotnie opisana dla korekcji stopy wydrążonej. Polega na wycięciu klina z k. piętowej, tuż poniżej pochewek ściegien mięśni strzałkowych, podstawą skierowanego do boku dla korekcji szpotawości stępu. Warunkiem jest brak końskiego ustawienia stępu (dość duża kość piętowa). Wariantem operacji, zwanym osteotomią według Dwyera II, jest osteotomia k. piętowej od strony przyśrodkowej, z rozwarciem odłamów za pomocą przeszczepu kostnego. Integralną składową tej operacji jest wydłużenie ścięgna Achillesa i odczepienie rozcięgna podeszwowego oraz mięśni przyczepiających się do guza piętowego.

Klinowa osteotomia śródstopia. Technika przydatna do korekcji wydrążenia lub końskiego ustawienia przodostopia. Odpowiednia lokalizacja wycinanego klina umożliwia również jednoczesną korekcję szpotawości i przywiedzenia przodostopia. Klin wycina się w obrębie śródstopia, pomiędzy stawem Cho-parta i Lisfranca, z pozostawieniem nietkniętych powierzchni stawowych.

Pomiędzy 7. a 12. rż. nie ma dobrej techniki dla operacyjnego leczenia wrodzonej stopy końsko-szpotawej. Poniżej tego przedziału można zastosować jedną lub kilka opisanych technik w dowolnym zestawieniu, pamiętając o nadrzędnym celu, jakim jest jednoczesna korekcja wszystkich elementów zniekształcenia. Powyżej 12. rż. standardową techniką pozostaje potrójna artrodeza stępu, a w przypadku zniekształceń jatrogennych osteotomia nadkostkowa goleni lub artrodeza skokowo-goleniowa.

Potrójna artrodeza stępu. Przy zastosowaniu tej techniki można skorygować wszystkie przetrwałe elementy zniekształcenia przez zdjęcie powierzchni stawowych ze stawu skokowo-piętowego, skokowo-łód-kowego i piętowo-sześciennego lub wycięcie odpowiednio zaplanowanych klinów kostnych obejmujących wymienione stawy, a następnie korekcję zniekształcenia przez zmianę stosunków kostnych, a nie tylko przez zamknięcie odłamów.

Metoda Ilizarowa. Nie ma zastosowania do pierwotnego leczenia wrodzonej stopy końsko-szpotawej u małych dzieci. Ma zastosowanie u dzieci starszych, najczęściej z przetrwałym zniekształceniem, po licznych operacjach, których skutkiem jest zbliznowace-nie tkanek i zniszczenie powierzchni stawowych. Można powiedzieć, że jeżeli nie można zastosować jakiejkolwiek techniki w celu korekcji zniekształcenia, to pozostaje metoda Ilizarowa. Wykorzystuje się w niej dystrakcję odłamów kostnych po uprzednich osteotomiach, rzadziej rozciąganie tkanek miękkich. Leczenie zniekształconej stopy metodą osteogenezy dystrakcyjnej pozwala nie tylko uzyskać korekcję zniekształcenia, ale w pewnych przypadkach również wydłużyć skróconą stopę.

 

Podobne prace

Do góry