Ocena brak

Leczenie dysplazji stawu biodrowego

Autor /kulka Dodano /20.12.2013

W grupie czynników zależnych od lekarza są: niewłaściwe wskazania i błędy w leczeniu. Szelki Pavlika są przeciwwskazane w leczeniu niestabilności stawów biodrowych spowodowanej zaburzeniem bilansu mięśniowego, jak na przykład w mielodysplazji, mózgowym porażeniu dziecięcym, artrogrypozie, patologicznym zwichnięciu stawu biodrowego w następstwie ropnego zapalenia stawu biodrowego. Również nadmierna wiotkość stawów, jak w przypadku choroby Ehler-sa-Danlosa, jest przeciwwskazaniem do ich zastosowania ze względu na niewystarczające możliwości stabilizowania stawów biodrowych.

Za błędne uznać należy przedłużanie leczenia, gdy jest ono nieefektywne nawet wówczas, gdy stanowi wynik braku współpracy z rodzicami, którzy nie do końca wypełniają zalecenia leczącego. Leczący nie może dopuścić do powstania tzw. choroby szelek Pavlika, czyli następstw przedłużanego, nieefektywnego leczenia w postaci zmian i zniekształceń, zarówno bliższego końca kości udowej, jak i innych elementów tworzących staw biodrowy. Czas, po którym należy oczekiwać stabilizacji repozycji, nie powinien przekraczać 2-4 tygodni. Jeżeli po tym czasie nie dochodzi do stabilizacji repozycji, należy przeanalizować, dlaczego się tak dzieje, wykluczyć błędy i zmienić sposób leczenia. Jeśli w obrazie ultrasonografii lub ewentualnie artrografii nie ma objawów interpozycji tkanek miękkich pomiędzy głową a panewką, należy użyć innej ortezy, dającej lepszą stabilizację, np. ortezy odwodzącej, lub wykonać zamkniętą repozycję z następowym unieruchomieniem w opatrunku gipsowym. Wykonanie zamkniętej repozycji wymaga zastosowania wyciągu za obie kończyny dolne (over-head). W przypadku stwierdzenia skrócenia mięśnia przywodziciela długiego wyciąg należy poprzedzić wykonaniem miotomii tego mięśnia. Stwierdzenie przeszkód w stawie biodrowym uniemożliwiających repozycję wymaga zaplanowania i wykonania otwartej repozycji prostej, którą jednak, zdaniem większości autorów, należy odłożyć do 3.-6. miesiąca życia.

Przyczyny niepowodzenia leczenia mogą być związane z samymi szelkami, gdyż nie są one standardowo jednakowe. Także na polskim rynku są szelki, które i materiałowo, i rozmiarami nie przypominają oryginalnych. Najczęstszą wadą jest niedopasowanie rozmiaru szelek do wielkości dziecka. Zbyt duże szelki pozwalają na zbytnią swobodę, czyniąc stabilizację repozycji trudną. Z kolei zbyt małe nadmiernie ograniczają ruchy dziecka i stanowią dużą trudność w ich zakładaniu. Inną wadą szelek jest to, że są zbyt wąskie i powodują otarcia na skórze dziecka.

Niepowodzenia leczenia zależne od rodziców polegają na niestosowaniu, nawet okresowym, szelek. Mając w tym względzie podejrzenia należy odstawić szelki i dokonać zamkniętej repozycji ze stabilizacją kończyn w opatrunku gipsowym. Pomocna w podjęciu tej decyzji powinna być rozmowa z położną, która wizytuje dziecko w domu i na miejscu może sprawdzić stosowanie zaopatrzenia ortopedycznego.

Pierwsze założenie szelek w obecności rodziców wymaga szczegółowego omówienia techniki zakładania. Zapięcie uprzęży piersiowej powinno znajdować się w linii środkowej ciała, od przodu, natomiast skrzyżowanie się ramion uprzęży - w linii środkowej ciała na grzbiecie, w okolicy między łopatkowej. Klamry zapięć na stopach i goleniach znajdują się, podobnie jak w butach, na ich stronie zewnętrznej. Najpierw stabilizujemy jedną kończynę, a następnie drugą, regulując od strony przedniej zakres zgięcia stawu biodrowego do 100-110°. Następnie obracamy dziecko na brzuch i stabilizujemy paski grzbietowe, regulujące zakres odwiedzenia. Jest ono nie większe niż to występujące spontanicznie w leżeniu na brzuchu. Jest to zwykle około 50°, czyli wartość znajdująca się w strefie bezpiecznej według Ramseya (to znaczy nie zagraża wystąpieniem jałowej martwicy). Po założeniu szelek sprawdzamy ul-trasonograficznie dokonanie się repozycji. Schemat postępowania diagnostyczno-leczniczego ilustruje rycina 14.19.

W przypadku, gdy oczekiwana stabilizacja nie następuje, należy zmienić sposób leczenia i wykonać repozycję. Przed repozycją zwichnięcia stawu biodrowego wykonuje się dynamiczne badanie USG, poszerzone ewentualnie o artrografię stawu, dla określenia, czy nie występuje interpozycja tkanek miękkich pomiędzy głową k. udowej i panewką stawu biodrowego. Brak interpozycji przy możliwości pełnego odwiedzenia kończyn w stawach biodrowych i potwierdzonego ultrasonograficznie dobrego centrowania głowy k. udowej jest wskazaniem do zamkniętej repozycji lub stabilizacji stawu biodrowego i unieruchomienia w opatrunku gipsowym biodrowym. Jeśli w wyniku niekonsekwentnego leczenia szelkami Pavlika stwierdzamy ograniczenie odwiedzenia stawów biodrowych, a w USG brak centrowania, repozycję poprzedzamy wyciągiem ponad głowę (ang. over-head). We wskazaniach do leczenia wyciągiem ponad głowę generalnie obserwuje się tendencję do obniżania wieku dzieci. W przypadku interpozycji wskazana jest otwarta repozycją, bowiem, według obserwacji Tónnisa, wykonana a tych warunkach repozycją zamknięta owocuje kolosalnym wzrostem powikłań jałową martwicą głowy k. udowej.

Technika zamkniętej repozycji stawu biodrowego. Wykonanie zamkniętej repozycji stawu biodrowego powinno odbyć się na sali operacyjnej. Dziecko powinno być ogólnie znieczulone lub tylko uśpione, z zachowaniem możliwie maksymalnego zwiotczenia mięśni. Wykonując manewr łagodnego wyciągu, z jednoczesnym zgięciem i odwiedzeniem kończyny, z podparciem od dołu ku górze okolicy krętarza większego, wprowadzamy głowę k. udowej do panewki. Wyczuwalne jest wówczas przeskoczenie przez brzeg panewki i uderzanie głowy o kostne dno panewki. Fakt repozycji musi być udokumentowany przy użyciu badania ultrasonograficznego lub radiologicznego. W przypadku przykurczu mięśni przywodzicieli po repozycji, dla zwiększenia zakresu strefy bezpiecznej, należy wykonać podskórną miotomię przywodziciela długiego. Następnie zakładamy dobrze wymodelowany opatrunek gipsowy w pozycji zwanej przez Saltera Jiuman posi-tionJest to pozycja stabilizująca kończyny dolne w zgięciu 100-110°, odwiedzeniu 40-50° i rotacji zerowej, zapobiegająca ponownemu zwichnięciu.

Pomimo dostępności opatrunków Soft-cast pro-pononujemy pozostać przy tradycyjnym unieruchomieniu z użyciem opatrunku gipsowego, który ze względu na swe cechy fizyczne można dokładniej wymodelować. Dla poprawienia trwałości tego opatrunku można jego powierzchnię pokryć opaską Soft-cast. Po założeniu opatrunku gipsowego należy ponownie wykonać kontrolę radiologiczną w postaci przednio-tylnego zdjęcia radiologicznego miednicy, a w razie wątpliwości wykonać klasyczną tomografię osiową lub tomografię komputerową. Stwierdzenie braku repozycji wymaga wykonania ponownej repozycji lub określenia przyczyny niepowodzenia i zaplanowania wykonania repozycji prostej - otwartej stawu biodrowego. Unieruchomienie utrzymywane jest przez 6-12 tygodni ze zmianą po 6 tygodniach. Po zdjęciu opatrunku gipsowego przez dalsze12 tygodni stosuje się ortezę odwodzącą (ryc. 14.20), która jest istotnie wygodniejsza w stosowaniu od opatrunku gipsowego i może być na krótko (do 1 godz./dobę) zdejmowana. Pozwala ona na utrzymanie pozycji umożliwiającej właściwą przebudowę stawu biodrowego.

U dzieci z całkowitym zwichnięciem stawu biodrowego rozpoznanym przed 6. miesiącem życia można dokonać próby repozycji stawu biodrowego z użyciem szelek Pavlika. Wówczas należy ustawić kończyny w takim zgięciu, aby środek głowy kości udowej znalazł się na poziomie chrząstki ipsylon. W razie niepowodzenia należy dążyć do wykonania zamkniętej repozycji, często poprzedzonej wyciągiem.

Podobne prace

Do góry