Ocena brak

Jakie jest miejsce w psychopatologii zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym (F 90-F 98)?

Autor /Eustachy777 Dodano /13.03.2013

W obrębie tej grupy opisujemy takie zespoły objawowe, jak:

-    zaburzenia hiperkinetyczne,

-    zaburzenia zachowania,

-    mieszane zaburzenia zachowania i emocji,

zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie, zaburzenia funkcjonowania społecznego w dzieciństwie i wieku młodzieńczym,

-    tiki,

- inne i mieszane zaburzenia.

I Zaburzenia hiperkinetyczne (F 90)

W klasyfikacji ICD 10 wyróżniono dwa typy zaburzeń w obrębie tej podgrupy: zaburzenia aktywności i uwagi (F 90.0) oraz hiperkinetyczne zaburzenia zachowania (F 90.1). Podawana przez niektórych autorów częstość występowania zaburzeń z (ego kręgu wynosi 1 20%; zaburzenie to częściej występuje u chłopców. Początek zachorowania ma miejsce z reguły przed 7 rokiem życia zaburzenie ujawnia się wobec kolejnego progu rozwojowego, jakim jest podjęcie nauki szkolnej, a w naszych warunkach, uczęszczanie do tzw. klasy zerowej.

Dzicci dotknięte lym zespołem sprawiają nauczycielom kłopot swoim zachowaniem na lekcji, rozbijają jej przebieg, angażują nadmiernie uwagę nauczyciela i innych dzieci. Charakterystyczne objawy to niemożność usiedzenia spokojnie w miejscu, ciągła konieczność wiercenia się, częste nerwowe ruchy rąk i nóg. wstawanie z miejsca, czasem spacery po klasie.

Dziecko takie bardzo łatwo rozprasza się pod wpływem innych różnorodnych bodźców zewnętrznych, po czym z najwyższym trudem i powoli skupia na nowo uwagę Staje się to zrozumiałe, jeśli jesteśmy świadomi, że u takiego dziecka występują pierwotne zaburzenia uwagi, a zwłaszcza zaburzenia możliwości jej dowolnego skupiania i utrzymania na jednym zadaniu. Dziecko takie częslo wyrywa się z odpowiedzią przed zadaniem pytania, wyrywa się w grach i zabawach przed innymi, szybko zmienia przedmiot zainteresowania, skupiając na nim swoją uwagę zaledwie przelotnie, w związku z czym nic kończy zadanych czynności i niepotrzebnie podejmuje nowe, znowu je porzucając. Przesuwa różne przedmioty wokół siebie, robiąc nieustający bałagan, w którym nie może szybko znaleźć potrzebnych na lekcji rzeczy. Gubi też różne przedmioty polrzcbne do szkoły lub niekompletnie pakuje tornister, zapominając zabrać zeszyły czy pióro. Zazwyczaj też zapomina, co było w szkole zadane. Poza tym sprawia wrażenie jakby nic słyszało co się do niego mówi, mówi za dużo i chaotycznie, wtrąca się do rozmowy, przerywa innym.

Zaburzenie to często współistnieje z dysleksją, dysgrafią lub jąkaniem.

Ponieważ zachowaniom lakini towarzyszy dezakccplacja zc strony dorosłych i notoryczny brak sukcesów szkolnych dziecka, szybko narastają w nim wtórne objawy depresyjne i trudności adaptacyjne Konieczne jest prowadzenie długofalowej terapii wraz z rehabilitacją zaburzonych funkcji, jak również pracy z rodziną. zazwyczaj udręczoną nadmierną chaotyczną aktywnością dziecka oraz jego kłopotami w szkole.

2. Zaburzenia zachowania (F 91)

Zespół ten występuje częściej u chłopców niż u dziewcząt. Jest poważnym problemem, ponieważ w pełni rozwinięty prowadzi do kontaktów z grupami marginalnymi i przestępczymi, do porzucenia nauki szkolnej oraz do narastających konfliktów z otoczeniem (Orwid, Pietruszewski 1993). Opisanie objawów wchodzących w skład w pełni rozwiniętego zespołu zaburzeń jest trudne, albowiem w praktyce psychiatrycznej często odnosi się wrażenie, że rozpoznanie to jest nadmiernie często używane, podczas gdy ma ono negatywną konotację w środowiskach szkolnych, pedagogicznych. Aby więc uniknąć nieporozumień diagnostycznych, proponujemy w tym miejscu odwołać się do klasyfikacji DSM III R, która zwięźle podaje zestawienie charakterystycznych zachowań koniecznych do postawienia rozpoznania tego zespołu zaburzeń. Są to: więcej niż jedna kradzież bez kontaktu z ofiarą, lakże fałszerstwa, dwie ucieczki z domu na noc lub jedna bez powrotu, częste kłamstwa z innych powodów niż chęć uniknięcia przemocy fizycznej i wykorzystywania seksualnego, świadomy udział w podpaleniu,

-    częste wagary,

włamania do cudzego samochodu, budynku lub mieszkania,

-    celowe niszczenie cudzej własności,

przejawy okrucieństwa fizycznego wobec zwierząt,

wymuszenie kontaktu seksualnego,

użycie broni w więcej niż dwóch bójkach,

-    częste inicjowanie bójek,

-    kradzież bezpośrednio od ofiary.

Do postawienia rozpoznania konieczne jest zaistnienie przynajmniej trzech objawów z tej listy w okresie co najmniej ń miesięcy.

Wymienione w punktach klasyfikacji objawy są zachowaniami odsuwającymi osoby z tymi zaburzeniami od reszty rodziny, szkoły, grupy rówieśni-czcj. Często prowadzą do zachowań aspołecznych i przestępczych; towarzyszy im alkoholizm, nadużywanie środków psychoaktywnych, zachowania autodc-strukcyjnc. Leczenie, a raczej rehabilitacja zaburzenia jcsl (rudna. Może zdarzyć się. że zachowania te ulegną nasileniu w pierwszym okresie terapii, ustępując (przynajmniej częściowo) dopiero po dłuższym czasie jej trwania.

Łącznie z terapią dziecka trzeba podjąć działania w środowisku domowym, które jest często w laki sam sposób zaburzone (np. rodziny z problemem alkoholowym) i w szkole z nauczycielami; należy próbować skontaktować dziecko z alternatywnym środowiskiem rówieśniczym. Ważne jest wykrycie i rehabilitacja deficytów rozwojowych utrudniających adaptację w środowisku szkolnym nierzadko bowiem u dzieci tych występują zaburzenia umiejętności szkolnych i deficyty uwagi oraz zespoły hiperkinetyczne, Szczyt rozpoznań zaburzeń zachowania przypada na okres adolcsccncji (dojrzewania), często jednak bywają one rozpoznawane już w 4 klasie szkoły podstawowej.

•    Zaburzenia o po z y c yj n o - b u n t o w n i c ze (F 91.3) są podobne, choć nic tak nasilone, jak opisane wcześniej zaburzenia zachowania. Mogą one współistnieć z zaburzeniami rozwoju psychologicznego, z zaburzeniem hiper-kinetycznym czy zespołami zaburzeń uwagi.

Sytuacja emocjonalna czy rodzinna takich dzieci jest czasem trudna, podlegają one bowiem nadmiernie surowemu osądowi, ich zainteresowania nie są akceptowane przez otoczenie.

Charakterystycznym okresem wystąpienia objawów tego zaburzenia jest okres dojrzewania. Osoba wykazuje nadmierną drażliwość i wahania nastroju, wszczyna kłótnie z dorosłymi, często odmawia wykonywania poleceń, jest zawzięta, łatwo obraża się. Przejawia zachowania mające wywołać złość i zdenerwowanie dorosłych.

W terapii tego zaburzenia ważne są oddziaływania w obrębie rodziny, terapia indywidualna i rehabilitacja zaburzonych funkcji.

3. Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym (F 94)

W obrębie tej grupy opisujemy takie zaburzenia, jak: mutyzm wybiórczy, reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie, zaburzenia selektywności przywiązania w dzieciństwie oraz inne i mieszane zaburzenia funkcjonowania społecznego. O zaburzeniach przywiązania w dzieciństwie wzmiankowaliśmy wcześniej, przy omawianiu reakcji nerwicowych u dzieci, w tym miejscu zatem zajmiemy się jedynie zagadnieniem tzw. mutyzmu wybiórczego.

•    Mutyzm wybiórczy (F 94.0) to zaburzenie czynnościowe, opisywane (ujmowane) na ogól jako zaburzenie kontaktu z otoczeniem czy funkcjonowania społecznego, manifestujące się poprzez odmowę mówienia. Nazwa zaburzenia (lac. mutus - niemy) oznacza brak kontaktu słownego, w ściśle okre-słonych sytuacjach lub wobcc określonych osób, występujący u dziecka, którego dotychczasowy rozwój przebiegał prawidłowo.

Pojęcie mutyzmu wybiórczego na określenie funkcjonalnych zaburzeń mowy wprowadzone zostało do psychiatrii przez szwajcarskiego psychiatrę M. Tramcra.

Zaburzenie 10 występuje zasadniczo pomiędzy 5 a 6 rokiem życia, choć niektórzy rozszerzają granice wiekowe początku zaburzenia na okres 3-8 roku życia. Częściej dotyczy ono dziewcząt. Bywa związane z innymi zaburzeniami mowy, np. jąkaniem, z nieśmiałością i zachowaniem opozycyjnym, czasem jest wręcz rozumiane jako specyficzna forma nerwic protestu (Bilikiewicz 1992).

Kiedy zdrowe, prawidłowo do tej pory rozwijające się dziecko zaprzestaje nagle mówienia w jednej lub kilku określonych społecznych sytuacjach np. w szkole, przedszkolu, szpitalu, u czasowych opiekunów i objaw len narasta oraz utrzymuje się przez kilka tygodni, możemy myśleć o mutyzmie wybiórczym Aby jednak móc postawić takie rozpoznanie, trzeba wykluczyć wszystkie inne organiczne i psychiatryczne powody mutyzmu W diagnozie tej pomocna jest ocena innych funkcji rozwojowych dziecka, które powinny pozostawać nie zaburzone.

W skrajnych przypadkach mutyzm wybiórczy może przybierać formę całkowitej odmowy mówienia (mutyzm całkowity) Ta postać zaburzenia na ogól pojawia się nagłe i jest częścią składową wybitnie nasilonej lękowej reakcji na stres czy przeżyty' szok. Towarzyszy ona wyraźnym znamionom lęku. zarówno fizycznym jak i psychicznym. Czasem całkowity mutyzm jest wyrazem nie tylko reakcji na stres, ale także nieprawidłowego, zwłaszcza u dzicci starszych, hi-steroidalnego rozwoju osobowości dziecka wtedy określamy ten objaw jako afonię histeryczną.

Zdecydowanie częściej spotykamy się z mutyzmem wybiórczym, czyli z odmową mówienia w ściśle określonych społecznych sytuacjach lub wobec określonych osób z otoczenia dziecka. Może on mieć charakter przejściowy, prawie fizjologiczny, jak np w czasie pierwszych dni w przedszkolu czy szkole, kiedy jest wyrazem mocniej zaznaczonej reakcji dezadaptacyjnej wobec rozłąki z domem i nowego, zagrażającego środowiska. Reakcja taka z reguły mija w ciągu kilku dni i może odpowiadać tzw. mutyzmowi sytuacyjnemu (Herzyk 1992). Reakcje tego typu mogą też jednak narastać aż do utrwalonej odmowy mówienia. Sytuacja owa dotyczy najczęściej szkoły, gdzie dziecko nie mówi, choć rozumie, spełnia polecenia 1 może utrzymywać kontakt pisemny. Oczywiście zachowany jest także kontakt emocjonalny dziecka z najbliższym otoczeniem, a jego zachowanie, poza milczeniem, nie odbiega od rozwojowej normy.

Czasem odmowa mówienia dotyczy jednej, a czascm kilku osób z zagrażającego środowiska, ocenianych przez dziecko jako wrogie. Odmowie mówienia towarzyszy także unikanie innych form kontaktu emocjonalnego, np. spojrzenia. Czynnikiem wyzwalającym może być uraz psychiczny, traumatyczne przeżycie, lub częściej powtarzające się szyderstwa, wyśmiewanie, nadmierne karanie. Wystąpieniu objawu sprzyjają wcześniej istniejące zaburzenia mowy powodujące lęk dziecka przed wypowiedzią, zwłaszcza pod tablicą, niecierpliwe poyaniame przez nauczyciela czy żarty z ułomności. Także nadmierna patologiczna nieśmiałość jako cecha konstytucjonalna, czy wstydliwość usposabiają do wystąpienia lego objawu.

Niekorzystna też jest niestabilna sytuacja domowa, błędy wychowawcze, nadopiekuńczość i mała tolerancja rodziny na stres. Zdarza się, że cała rodzina przeżywa otaczający świat jako wrogi i taki jego obraz przekazuje dziecku. Dzicci takie są na ogól lękliwe, nadmiernie nieśmiałe, postrzegające obce osoby jako zagrażające.

Odmowę mówienia rozumieć można też jako regres do fazy wczesnego bezpiecznego dzieciństwa. U dzicci najmłodszych, będących maskotkami rodziców i starszego rodzeństwa może być to próba zachowania dotychczasowej roli (Paine. Oppe).

Niektórzy autorzy przypisują temu objawowi walor karania milczeniem osoby źle opiekującej się dzieckiem, »p. nadmiernie wymagającej matki.

Zaburzenie to powinno ustąpić po kilku tygodniach lub miesiącach. Jeśli objawy utrzymują się dłużej i występują powyżej 10 roku życia, rokowanie się pogarsza (Jaklewicz 1989).

Leczeniem z wyboru jesl psychoterapia indywidualna i terapia rodzinna, jak również ingerencja w środowisku, a czasem zmiana szkoły. W przypadkach, w których istnieją poważne dysfunkcje rodzinne warunkujące niewłaściwe postawy wobec dziecka wskazane jest podjęcie terapii rodzinnej, często długoterminowej. Przy współistniejących innych zaburzeniach mowy konieczna jest pomoc logopedyczna, co zapobiega rozwojowi i utrwalaniu się niskie] samooceny u dziecka, a tym samym odrzuceniu go przez środowisko rówieśnicze.

4. Tiki (F 95)

Tiki, czyli mimowolne szybkie ruchy, umiejscawiają się zazwyczaj w obrębie twarzy, np. mruganie, grymasy twarzy, ruchy głową. Tiki mogą być proste (pojedyncze mimowolne skurcze mięśni) lub złożone, np. uderzanie się, podskakiwanie. Ponadto wyróżniamy tiki głosowe proste, jak pokaszliwanie, pociąganie nosem, chrząkunie, a także tiki głosowe złożone, jak koprolalia. paliła-lia, ccholalia.

• Najcięższym zaburzeniem z tej grupy jest zespół Gillcsa de la To u re 11 e ’ a . Występuje on częściej u chłopców niż u dziewcząt, zaczyna się zazwyczaj około 7 roku życia. Obejmuje występowanie mnogich, złożonych i pojedynczych tików ruchowych i głosowych. Ich nasilenie i lokalizacja są zmienne. Są one jednak prawic stale obecne, nasilają się w sytuacjach stresowych. Jest to schorzenie trudne do leczenia i pociągające za sobą wycofy-wanic się dziecka z konlakiów rówieśniczych, czasem prowadzące do znacznej inwalidyzacji.

5. Inne zaburzenia zachowania i emocji wysiępujące w okresie dzieciństwa i adolcscencji (F 98)

W kategorii (ej znajdują się lakie znane jednostki psychopatologiczne, jak: moczenie mimowolne nieorganiczne, zanieczyszczanie się kalem nieorganiczne, zaburzenia odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie, pica w niemowlęctwie i dzieciństwie, stereotypie ruchowe, jąkanie, bezład mowy.

•    Moczenie mimowolne nieorganiczne powszechnie określane jest nazwą moczenie nocne (enuresis). Jeśli schorzenie to wystąpi u dziecka, które ukończyło 4 lata i opanowało trening czystości, mówimy

o moczeniu nocnym wtórnym. Większość dzieci moczy się w nocy, natomiast niewielki procent moczy się w dzień lub w nocy i w dzień. Jeśli dziecko nic opanowało wcześniej treningu czystości mówimy o moczeniu pierwotnym. Zaburzenie to dotyczy częściej chłopców ni* dziewcząt. Może wystąpić jako przejaw reakcji nerwicowej na stres, ma wtedy charakter przejściowy.

Charakter i geneza zaburzenia bywają rozumiane różnic od bieguna zaburzeń emocjonalnych powstałych na skutek niczaspokojcnia potrzeb emocjonalnych dziecka przez matkę aż do bieguna zmian organicznych. Leczenie jest kompleksowe, pr/y czym konieczne jest odciążenie dziecka od wstydu związanego z moczeniem, uspokojenie sytuacji rodzinnej, nagradzanie dziecka za suche noce. Przy braku postępu w leczeniu załcca się farmakoterapię, której skuteczność jest wysoka.

•    Zanieczyszczanie się kałem jest zaburzeniem rzadszym, występuje znacznie częściej u chłopców niż u dziewcząt. Koncepcje dotyczące jego etiologii są podobne jak w przypadku moczenia nocnego. Zaburzenie to możemy rozpoznać jeśli dziecko zanieczyszcza się przynajmniej raz w miesiącu przez pól roku.

•    Częstość występowania jąkania wynosi 5-10%, przy czym zaburzenie jest rzadsze u dziewcząt niż u chłopców. Zaczyna się na ogól pomiędzy 2 a 3 oraz pomiędzy 5 a 7 rokiem życia. Istnieje prawdopodobieństwo rodzinnego występowania tego zaburzenia. 80% chorych zdrowieje spontanicznie.

Osoby jąkające się przejawiają często również inne zaburzenia mowy, zespół hi perki netycz-y, zaburzeniu lękowe i wycofywanie się z kontaktów rówieśniczych. Jąkanie zwiększa się przy presji na mówienie i w sytuacjach emocjonalnie (rudnych.

Najważniejsza w leczeniu lego zaburzenia jesl specjalistyczna terapia mowy; psychoterapia z reguły dotyczy problemów nawarstwionych i współistniejących problemów lękowych. Psychoterapia rodzinna jcsl wskazana, gdy istnieją wyraźne dysfunkcje rodzinne podtrzymujące problemy lękowe i zaniżoną samoocenę dziecka.

Do góry