Ocena brak

Jak określa się i kategoryzuje w międzynarodowych klasyfikacjach medycznych zaburzenia artykulacji?

Autor /Eustachy777 Dodano /12.03.2013

W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10 - rewizja dziesiąta) wśród zaburzeń rozwoju psychicznego wyróżnia się zaburzenia rozwoju mowy i języka. Są one zaburzeniami pierwotnymi, a nie „wtórnymi do wyraźnej głuchoty, upośledzenia umysłowego, specyficznych odchyleń neurologicznych lub innych odchyleń strukturalnych” (Klasyfikacja zaburzeń... 1997, 197). Z tej kategorii diagnostycznej wyklucza się zatem zaburzenia artykulacji będące bezpośrednim następstwem różnych schorzeń czy zaburzeń rozwojowych.

Właściwie termin dyslalia, rozumiany jako zaburzenie w realizowaniu dźwięków mowy, użyty jest tylko przy opisie specyficznych zaburzeń artykulacji i jest nazwą jednej z postaci tych zaburzeń. Odnosi się więc do ściśle określonej jednostki, a nic do kategorii diagnostycznej. Zgodnie z ICD -10 dyslalia występująca u dzieci jest bowiem tylko jedną z wiciu (Wyróżnionych obok rozwojowych zaburzeń artykulacji, rozwojowych zaburzeńfonologicznych, funkcjonalnych zaburzeń artykulacji i lambdacyzmu) form specyficznych zaburzeń artykulacji, w którym posługiwanie się przez dziecko dźwiękami mowy jest poniżej poziomu odpowiedniego do wieku umysłowego, ale w którym poziom pozostałych umiejętności językowych jest prawidłowy. U tych dzieci wzorzec mowy od początku jest nieprawidłowy; jest odchyleniem, a nie tylko jakością odpowiednią dla wcześniejszej fazy rozwojowej. Zaburzenia te nie obejmują afazji i dysfazji BNO, apraksji, zaburzeń artykulacji związanych z zaburzeniami rozwoju ekspresji i rozumienia języka, rozszczepami podniebienia i innymi strukturalnymi zaburzeniami w obrębie struktur odpowiedzialnych za mowę, z utratą słuchu, upośledzeniem umysłowym (Klasyfikacja zaburzeń... 1997, 197- 198).

W świetle ICD-10, dyslalię jako jedno ze specyficznych zaburzeń artykulacji stwierdza się wtedy, gdy objawy obserwowanych zaburzeń przekraczają granicę odmiany prawidłowej dla wieku umysłowego dziecka, podczas gdy niewerbalna inteligencja, umiejętność rozumienia i ekspresji mowy pozostają w granicach normy, a zaburzeń artykulacji nie można bezpośrednio przypisać nieprawidłowościom zmysłowym, strukturalnym łub neurologicznym. Jest to specyficzne zaburzenie rozwojowe, w którym posługiwanie się przez dziecko dźwiękami mowy w widoczny sposób odbiega od potocznego języka subkulturowego środowiska dziecka. Dyślalia zaliczana jest więc do zaburzeń rozwoju mowy i języka; do zaburzeń, charakteryzujących się upośledzeniem normalnych wzorców nabywania umiejętności językowych od wczesnych stadiów rozwoju, które często pociągają za sobą problemy dodatkowe, jak np. późniejsze trudności w nauce czytania i pisania, zaburzenie związków interpersonalnych oraz zaburzenia w rozwoju emocjonalnym i społecznym (Klasyfikacja zaburzeń... 1997).

W przypadku specyficznych zaburzeń artykulacji wiek. w którym pojawiają się poszczególne dźwięki i ich kolejność jest sprawą indywidualną. Proces rozwoju dźwięków mowy jest opóźniony i/lub zaburzony, co prowadzi do nieprawidłowości wymowy oraz do wynikających z nich trudności w rozumieniu mowy dziecka przez innych. W wypowiedziach dziecka występują takie zjawiska, jak elizje, substytucje, chwicjność wymówień; dziecko potrafi wymówić daną głoskę jedynie w pewnych pozycjach (np. w nagłosie) lub w określonym sąsiedztwie fonetycznym.

W drugiej, powszechnie stosowanej w świecie, amerykańskiej klasyfikacji (Diagnostic and Stalistical Manuał of Mental Disorders Jburth edilion), określanej jako DSM IV, w ogóle nie używa się terminu dyslalia, lecz zabu-r z e n i a f o n o 1 o g i c z n e (wcześniej nazywane rozwojowymi zaburzeniami artykulacji; w literaturze zachodniej często określane też. zaburzeniami funkcjonalnymi lub rozwojowymi). Termin ten odnosi się do zaburzeń wynikających z upośledzenia rozwoju artykulacji (co przejawia się nieprawidłowościami w zakresie tworzenia dźwięków) bądź upośledzenia językowej kategoryzacji (klasyfikacji) dźwięków mowy. Zalicza się je do grupy określanej jako zaburzenia komunikacji.

Podstawową cechą zaburzeń fonologicznych jest upośledzenie rozwojowo oczekiwanych dźwięków mowy, odpowiednich do wieku i właściwych dla danego języka. W klasyfikacji DSM-IV podobnie jak w ICD 10 podkreśla się, źe nie należy do nich zaliczać zaburzeń artykulacji związanych z upośledzeniem motoryki, upośledzeniem sensorycznym, opóźnieniem umysłowym lub depry-wacją środowiskową. Przy obecności wymienionych zaburzeń rozwojowych trudności językowe są większe od tych, które zazwyczaj towarzyszą omawianym problemom (zaburzeniom 1'onologicznym). Zaburzenia fonologiczne to zjawiska, których pochodzenie jest nieznane lub domniemane.

Jak już wspomniano, podstawową cechą zaburzeń fonologicznych jest upośledzenie używania rozwojowo oczekiwanych dźwięków mowy, co wyraża się błędami w używaniu właściwych dźwięków, ich wydawaniu, realizacji, przedstawianiu lub organizacji. Zaburzenia fonologiczne charakteryzują się występowaniem licznych błędów w produkcji głosek. Ma lo związek z upośledzeniem umiejętności ich poprawnego formowania oraz z poznawczymi problemami fonologicznymi, związanymi z upośledzeniem językowej kategoryzacji dźwięków mowy (tj. z trudnościami w orientowaniu się, które dźwięki w języku tworzą różnicę znaczeniową).

Opuszczanie głosek zwykle jest traktowane jako poważniejsze od ich zastępowania, które z kolei jest uważane za poważniejsze od ich zniekształcania. Najczęściej błędnie są artykułowane głoski najpóźniej pojawiające się w toku rozwoju (r, sz} ż, cz, (Iż), a w cięższych przypadkach również pozostałe spółgłoski; czasem nawet samogłoski są wymawiane nieprawidłowo. Często zaburzenia fonologicznc są związane z błędami w doborze i kolejności dźwięków w sylabach i słowach.

Stopień zaburzenia może być niewielki i wtedy nieprawidłowości mowy nie mają żadnego wpływu na zrozumiałość mowy; może też być bardzo poważny i wówczas mowa jest zupełnie niezrozumiała dla otoczenia. Zdarza się, że lżejsze formy tych zaburzeń pozostają nie rozpoznane aż do momentu wejścia dziecka w środowisko przedszkolne lub szkolne, kiedy jego trudności dostrzeże ktoś spoza najbliższej rodziny. Przebieg i rozwój zaburzenia może być różny, w zależności od związanych z nim przyczyn i stopnia. Występują różne formy realizacji dźwięków. Możliwe jest późniejsze pojawienie się (opóźnienie rozwoju) mowy.

Problemy ograniczające się do rytmu mowy lub zaburzeń głosu nic są w DSM-IV klasyfikowane jako część zaburzeń fonologicznych, lecz jako niespecyficzne zaburzenia komunikacji.

Zaburzenia fonołogiczne powszechniejsze są u chłopców' niż u dziewczynek. W niektórych formach zaburzeń fonołogicznych zaobserwowano uwarunkowania rodzinne. Ocenia się, żc około 2,5% dzieci w wieku przedszkolnym i 2-3% dzieci w wieku 6-7 lat wykazuje to zaburzenie od stopnia umiarkowanego do poważnego, przy czym łagodniejsze formy występują częściej.

Termin ciyslalia w polskiej literaturze przedmiotu ma znacznie szerszy zasięg. Ukazują to liczne klasyfikacje. Zgodnie z przyjętym w Polsce rozumieniem tego terminu, opisywane w ICH 10 i DSM IV zaburzenia są tylko jednym z wielu wyróżnianych w naszym kraju rodzajów tego zjawiska, które według klasyfikacji H. Mierzejewskiej i D. Emiluty-Rożyi (1997, 40) można by odnieść do tych form zaburzeń mowy, których przyczyny nie są dokładnie poznane; wynikają z opóźnienia w wykształcaniu się programów słuchowych, ruchowych i innych, prowadzącego do zaburzeń w przebiegu komunikacji językowej przez okres osiągania tej zdolności, a nazywanego przez autorki opóźnieniem rozwoju mowy.

Można przypuszczać, żc zaburzenia te są wynikiem dysfunkcji mózgu o trudnej do ustalenia etiologii, przy czym nie są to zaburzenia rozwoju ekspresji i percepcji językowej określane jako afazja rozwojowa lub alalia, na co mógłby wskazywać poziom zaburzenia (najwyższe piętro) mechanizmu mowy.

Zaburzenia wymowy, które w polskiej literaturze określa się jako dyslalia centralna, ośrodkowa, sensoryczna, motoryczna, audiogenna itd., w obu cytowanych tu klasyfikacjach międzynarodowych traktowane są jedynie jako jeden z objawów zaburzeń (składowa różnych zespołów objawowych), powstających na skutek uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, centralnie zlokalizowanych uszkodzeń narządu słuchu, upośledzenia umysłowego itp., a nie jako odrębne jednostki. Osobną kategorię diagnostyczną stanowią natomiast te (specyficzne, jednoobjawowe, pierwotne) zaburzenia artykulacji, dla których charakterystyczne jest to, że „od wczesnych stadiów rozwojowych ulegają zaburzeniu normalne wzorce rozwoju mowy (...) częste jest obciążenie rodzinne podobnymi lub pokrewnymi zaburzeniami i są prawdopodobne przesłanki, żc czynniki genetyczne odgrywają ważną rolę w etiologii wielu (ale nic wszystkich przypadków) [...]. Etiologia większości przypadków jest nieznana” {Klasyfikacja zaburzeń... 1997, 195). Ma to odniesienie do tych zaburzeń, które powstają kiedy proces rozwoju dźwięków mowy jest opóźniony łub/i zaburzony, przy czym należy je różnicować z normalnymi odmianami rozwojowymi. Terminem tym zatem określa się jedynie te przypadki, które charakteryzują się upośledzeniem wykształcania się programów słuchowych, ruchowych i innych, prowadzącym do zaburzeń rozwoju sprawności językowych. Zaburzenia te przejawiają się jedynie opóźnieniem rozwoju fonologicznego podsystemu językowego, natomiast rozwój pozostałych komponent tego systemu przebiega bez zakłóceń.

W wieku 11 12 lal dzieci z owymi zaburzeniami powinny opanować prawie wszystkie dźwięki mowy. Podstawą trudności dziecka są więc (podobnie jak w afazji rozwojowej) zaburzenia rozwoju biologicznych sprawności perccpcyjnych i realizacyjnych (upośledzenie rozwoju słuchu foncmatycznego, kinestezji i motoryki mowy), czyli zaburzenia funkcji związanych z najwyższym piętrem mechanizmów mowy, których przyczyny nic są dokładnie rozpoznane. Zakres znaczeniowy tego terminu w klasyfikacjach międzynarodowych jest więc inny niż ten, jaki nadały mu H. Mierzejewska i L). Emiluta-Rozaya (1997), dla których dyslalia to zaburzenie wynikające z nieprawidłowej budowy lub dysfunkcji obwodowej części narządu mowy. W ICD-10 i DSM-IV podkreśla się, żc zakłóceń tych nic należy wiązać z zaburzeniami rozwoju ekspresji i percepcji języka (czyli z rozwojową afazją dziecięcą; alalią), co oznacza, żc znaczenie tego terminu jest również inne od tego, jakie nadał mu w swojej klasyfikacji S. Grabias.

W ujęciu tegoż autora dyslalia stanowi wycofujące się stadium ala-lii. Są to zaburzenia, które powstają w związku z niewłaściwie funkcjonującym słuchem foncmatycznym. Mimo żc autor ten wiąże dyslalię z nieprawidłowościami słuchu foncmatycznego, to nie są to jednak te same zjawiska. W klasyfikacjach ICD-10 i DSM IV specyficzne zaburzenia artykulacji i zaburzenia fonologiezne opisuje się jako jednoobjawowe formy zaburzeń, którym nie to-warzyśzą inne defekty mowy (co ma miejsce w alalii). W IC'D 10 podkreśla się wręcz, że poza zaburzeniem fonologicznym, poziom pozostałych umiejętności językowych jest prawidłowy. To z kolei wyklucza alalię (afazję rozwojową).

Dostosowanie terminologii i klasyfikacji narodowych do tych. które obowiązują w świecie jest trudne i nic zawsze możliwe. Coraz powszechniejsza jednak staje się opinia, że należy posługiwać się nomenklaturą, która w innych krajach jest znana i szeroko stosowana. Na przykład S. Gajda (1990) uważa, że powinno się usuwać zbędną różnorodność i upowszechniać te terminy, które najlepiej spełniają swoją rolę w procesach poznawczych i komunikacyjnych w nauce. Biorąc wszakże pod uwagę fakt, iż w Polsce termin dyslalia jest mocno utrwalony, trudno nagle z niego zrezygnować na rzecz innych (również niezbyt precyzyjnych i niezbyt jasno określonych). Tym bardziej że jest on uwzględniany przez Międzynarodowe Towarzystwo Logopedów i Foniatrów, które w 1977 r. zaleciło ujednolicenie stosowanej nomenklatury. Zaproponowano wówczas, by przedrostek a- konsekwentnie oznaczał brak jakiejś funkcji, doświadczył ojej zniekształceniu, ograniczeniu, natomiast rdzeń lalia określał zaburzenia czynności narządów artykulacyjnych, zlokalizowanych na najniższym piętrze mechanizmów mowy. Zgodnie z tą propozycją, powszechnie stosowany termin alalia prolongata znaczyłby tylko tyle, że dziecko nie mówi, a alalia powinien oznaczać skrajną formą dyslalii. ujawniającą się tylko na obwodzie. Mając do czynienia z zaburzeniami usytuowanymi wyżej, bardziej centralnie, powinno się użyć terminu dysfazja (zob. Zaleski 1993). W świetle zaleceń Międzynarodowego Towarzystwa Logopedów i Foniatrów, o dyslalii jako odrębnej jednostce nozologicznej należy mówić wówczas, gdy przyczyny zaburzeń dźwiękowej strony języka są zlokalizowane na najniższym piętrze mechanizmów mowy. Stanowisko to jest zgodne z propozycją S. Grabiasa (przy czym różnice dotyczą sposobu nazywania tych zaburzeń: dysglosja dyslalia) oraz ze stanowiskiem autorek drugiej współczesnej klasyfikacji zaburzeń mowy H. Mierzejewskiej i D. Emiluty-Rozyi. Tak rozumiany termin dyslalia powinien się bowiem odnosić tylko do tych przypadków:

które są związane z nieprawidłową budową obwodowej części narządów mowy i słuchu (z uszkodzeniem lub dysfunkcją struktur obwodowych);

w których zaburzenia artykulacji są izolowanym, jedynym objawem zaburzeń mowy lub zaburzeń (lecz nie zakłóceń) rozwoju mowy;

- które nie wynikają z uszkodzeń lub dysfunkcji zlokalizowanych na wyższych (niż obwodowe) piętrach mechanizmów mowy, ani z deprywacji środowiskowej.

W sytuacji, gdy zakłócenia dźwiękowej strony języka są jednym z wielu objawów zaburzeń mowy. gdy ich przyczyny są zlokalizowane na wyższych piętrach mechanizmów mowy, powinno się mówić jedynie o zaburzeniach artykulacji, o nieprawidłowej realizacji dźwięków, a nic o dyslalii. Ma to znaczenie przy planowaniu procesu terapeutycznego, gdyż sugeruje, że wada wymowy nie jest problemem pierwszoplanowym i w związku z tym jej korekta nic musi (choć może) być najważniejszym celem terapii logopedycznej. Mówiąc o zaburzeniach artykulacji, zamiast o dyslalii, sugeruje się bowiem jedynie rodzaj objawu, a nie rangę problemu.

Tak rozumiane pojęcie dyslalii nie powinno zatem obejmować zaburzeń realizacji fonemów, wynikających u dzieci z niewłaściwie funkcjonującego słuchu fonematycznego (jak w przypadku mowy bezdźwięcznej, niektórych postaci sygmatyzmu), tych postaci sygmatyzmu, które wiążą się z wybiórczym upośledzeniem słuchu (w paśmie wysokich częstotliwości) czy wad wymowy wynikających z zaburzeń motoryki bądź kinestezji mowy. W tym przypadku należy się zgodzić z S. Grabiasem (1997 b), że biologiczna zasada synkretyzmu przyczyn i skutków jest mało precyzyjnym narzędziem interpretowania zaburzeń mowy, albowiem różne przyczyny prowadzą do tych samych skutków, a te same przyczyny mogą wywoływać różne objawy. Zaburzenia realizacji dźwięków. których źródłem są zaburzenia słuchu fonematycznego, kinestezji arty-kulacyjnej czy motoryki mowy, a więc funkcji, za które odpowiedzialne jest najwyższe piętro mechanizmów mowy, powinno się (podobnie jak w klasyfikacjach ICD-10 i DSM-IV) traktować jako oddzielne zjawisko. Zaburzenia określane w nich jako „specyficzne zaburzenia artykulacji" a w DSM-IV „zaburzenia fonologicznc” to trudności związane z dysfunkcją struktur korowych, odpowiedzialnych za prawidłowe programowanie i dekodowanie dźwięków mowy. Zgodnie z tym ujęciem zaburzenia artykulacji (ten sam objaw) może mieć różne przyczyny:

a) zlokalizowane na najwyższym piętrze mechanizmów mowy (jak w przypadku afazji, specyficznych zaburzeń artykulacji itd.);

I)) zlokalizowane na środkowym piętrze mechanizmów mowy (jak w przypadku anartrii, dysartrii);

c) zlokalizowane na najniższym piętrze mechanizmów mowy (na obwodzie -dyslalia, uwarunkowana zmianami w budowie narządów artykulacyjnych i wynikających z tej konkretnej przyczyny zaburzeń w ich funkcjonowaniu); nie należy tu więc zaliczać zaburzeń wymowy, których przyczyny tkwią poza obwodem (np. wynikających z dysfunkcji narządów artykulacyjnych, nic związanej z defektem strukturalnym tych narządów).

Takie rozróżnienie powoduje zmianę podejścia do zagadnienia dyslalii, albowiem z prezentowanego podziału wynika, że nic zawsze ten sam objaw będzie tak samo nazwany, że mowę bezdźwięczną (niewłaściwą realizację określonej kategorii fonologiczncj - dźwięczności) wynikającą z zaburzeń słuchu fonematycznego, czy inne zaburzenia w generowaniu i pcrcepowaniu dźwięków mowy związane /. opóźnionym dojrzewaniem struktur mózgowych (które do tej pory zaliczano do dy siali i), powinno się wyłączyć z tej kategorii diagnostycznej i nazywać np. specyficznymi zaburzeniami artykulacji.

Do góry