Ocena brak

Hipoksja u wcześniaka

Autor /demetrio Dodano /12.06.2014

Najczęściej pierwotną przyczyną uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego w okresie okołoporodowym są zaburzenia niedotlenieniowo-niedokrwienne związane z zamartwicą. Określenie „zamartwica noworodka” jest synonimem terminu „niedotlenienie okołoporodowe” i bardzo często nazwy te używane są zamiennie. Zamartwicę definiuje się jako okołoporodowe zaburzenie utłenowa-nia mózgu, którego konsekwencje w postaci różnorodnych objawów neurologicznych obserwuje się w ciągu pierwszych 24 h życia noworodka.

„Niedotlenienie okołoporodowe” może wystąpić w czasie ciąży (w ok. 50%), podczas porodu (ok. 40-45%) lub po urodzeniu (ok. 5-10%). Stany, w których może dochodzić do niedotlenienia płodu, mogą być następstwem:

•    nieprawidłowości dotyczących matki (np. choroby układu oddechowego, układu krążenia, niedokrwistość, nikotynizm),

•    nieprawidłowości łożyska (np. łożysko przodujące, łożysko oddzielające się), nieprawidłowości pępowiny (np. węzły pępowiny, krótka pępowina, wypadnięcie pępowiny),

•    zaburzeń dotyczących płodu (infekcje wewnątrzmaciczne, opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego, obrzęk uogólniony).

Zamartwica występuje z częstością 0,5-2% wszystkich porodów. U noworodków z masą ciała > 2000 g sięga 6%.

Stopień nasilenia neurologicznych następstw niedotlenienia okołoporodowego zależy m.in. od: wieku ciążowego, w którym doszło do zaburzeń utlenowania mózgu, czasu utrzymywania się tych zaburzeń, stopnia ich nasilenia. Niedostateczna podaż tlenu, jaką, otrzymuje płód lub noworodek, prowadzi do zmniejszenia stężenia tlenu we krwi tętniczej, czyli hipoksemii. Hipoksemia występuje wówczas, gdy saturacja krwi jest poniżej 85%, a ciśnienie parcjalne tlenu (PaO,) poniżej 50 mm Hg. Jeśli hipoksemia jest krótkotrwała i umiarkowana, jest stanem odwracalnym, niepozostawiającym konsekwencji klinicznych. Jeśli hipoksemia przedłuża się, prowadzi do hipoksji, czyli zmniejszenia utlenowania (niedotlenienia) poszczególnych narządów, tkanek i pojedynczych komórek. Reakcją płodu na niedotlenienie jest wystąpienie tzw. centralizacji krążenia. Zapewnia ono optymalny dopływ' krwi do najważniejszych narządów: mózgu, serca, nadnerczy. Jeśli w tym momencie nastąpi poprawa utlenowania, zjawisko centralizacji krążenia ustępuje bez istotnych dla płodu niekorzystnych następstw.

O istotnym zagrożeniu płodu w wyniku niedotlenienia świadczą m.in.:

•    bradykardia poniżej 80/min utrzymująca się co najmniej przez 60 s,

•  tzw. deceleracje późne, czyli utrzymywanie się zwolnień czynności serca płodu po ustaniu skurczu macicy,

•    umiarkowane lub znaczne zabarwienie płynu owodniowego smółką.

Noworodek, który przebył niedotlenienie wewnątrzmaciczne lub związane z samym porodem, zwykle uzyskuje niską ocenę w Skali Apgar, wymaga postępowania resuscytacyjnego, ma kwasicę metaboliczną, którą stwierdza się w ciągu pierwszej godziny po porodzie. Ocena stanu noworodka po porodzie wg skali Apgar w przypadku niedotlenienia daje wartość poniżej 7 punktów. Jednak dopiero niska punktacja (0-3 punkty) w 5. min życia nasuwa istotne podejrzenie hipoksji. W takiej sytuacji niezbędne jest dalsze monitorowanie stanu noworodka i ocena w Skali Apgar w 10., 15. i 20. min życia. Czas, jaki jest niezbędny przy prawidłowa prowadzonej resuscytacji do uzyskania zadowalającej oceny w Skali Apgar, pośrednio świadczy o nasileniu hipoksji, może być czynnikiem rokującym niekorzystne następstwa tego stanu.

W większości przypadków' niedotlenienia płodu obserwuje się trudności w podjęciu przez noworodka spontanicznej akcji oddechowej. Stymulacja oddychania, oczyszczenie górnych dróg oddechowych z wód płodowych, użycie re-suscytatora (worek Ambu) z zastosowaniem maski twarzowej zwykle wystarczają. W przypadku hipoksji noworodka może zachodzić konieczność intubacji i zastosowania wsparcia oddechowego.

Stwierdzenie kwasicy metabolicznej w krwi tętniczej pępowinowej potwierdza hipoksję płodu. Jeśli pH wynosi 7,1-7,2, występuje asfiksja umiarkowana, jeśli jest poniżej 7,1 - asfiksja ciężka. Stwierdzenie pH poniżej 7,0 ma istotne znaczenie w rokowaniu następstw neurologicznych.

Przebyte niedotlenienie może mieć różną manifestację kliniczną. Najważniejsze objawy dotyczą OUN, ale mogą też występować objawy ze strony układu krążenia, układu oddechowego, układu moczowego, przewodu pokarmowego.

W około 70% przypadków hipoksji dochodzi do uszkodzenia narządów i układów, które mogą mieć charakter czynnościowy i(lub) strukturalny oraz różny stopień nasilenia. W przypadku hipoksji najczęściej uszkadzane są nerki (w ok. 50% przypadków), rzadziej problem dotyczy ośrodkowego układu nerwowego (ok. 30%>) oraz układu krążenia'(ok. 25%). Uszkodzenie OUN może wystąpić jako encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna z obrzęku mózgu, krwawienia śródczaszkowe, napady drgawek. Późnymi następstwami neurologicznymi mogą być: leukomalacja, wodogłowie, porażenia, niedowłady, napady padaczkowe. Manifestacja kliniczna obejmuje zaburzenia neurologiczne, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, zaburzenia rozwoju umysłowego, zaburzenia zachowania.

Uszkodzenie układu moczowego w przebiegu hipoksji objawia się jako niewydolność nerek ze skąpomoczem (m.in. zwiększone stężenie kreatyniny). W przypadkach, w których występuje bezmocz, zwykle obserwuje się objawy neurologiczne będące następstwem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Jeśli w wyniku hipoksji dojdzie do uszkodzenia układu krążenia, w obrazie klinicznym dominują objawy wstrząsu z obniżeniem ciśnienia krwi, którego konsekwencje, zwłaszcza dla serca, mogą być bardzo poważne (martwica mięśnia sercowego, zawał mięśnia, uszkodzenie zastawek, powiększenie serca).

Uszkodzenie układu oddechowego częściowo jest następstwem zespołu aspiracji smółki, uszkodzenie wtórne - następstwem hipoksji. Nadciśnienie płucne, niedobór surfaktantu, zespół zaburzeń oddychania są najczęściej obserwowanymi powikłaniami.

Następstwem hipoksji płodu i noworodka mogą być również zaburzenia czynności wątroby (m.in. podwyższenie aktywności aminotransferaz, dysprote-inemia, hipoalbuminemia), zapalenie martwicze jelit, zaburzenia krzepnięcia, policytemia. Często obserwuje się zaburzenia metaboliczne: kwasicę metaboliczną, hipoglikemię, hipokalcemię, hiponatremię, hipomagnezemię.

Śmiertelność noworodków po przebytej zamartwicy wynosi 11-22%. Poważne następstwa neurologiczne obserwuje się u 20-30%> dzieci, które przeżyły.

 

Podobne prace

Do góry