Ocena brak

Dyspiazja stawu biodrowego

Autor /kokoszka Dodano /29.05.2014

Dyspiazja stawu biodrowego (dysplasio coxae congeniia) jest jedna z najczęściej występujących wad wśród ludności rasy białej. Szczególnie często występuje u ludzi żyjących w Europie Środkowej, Południowej i Wschodniej (4-6,5%). Podobnie duży odsetek dysplazji stawu biodrowego występuje u Lapończyków. Rzadziej zdarza się u mieszkańców Skandynawii, Anglii i Ameryki (0,2-1,9%). Duże różnice w częstości występowania dysplazji stawu biodrowego istnieją wśród narodów rasy żółtej w Chinach, Korei i Japonii (1,1-3,5%). Najniższy procent dysplazji stawu biodrowego stwierdza się wśród ludności rasy czarnej.

Częściej występuje ona u osobników płci żeńskiej niż męskiej, w proporcjach 4:1. Dwukrotnie częściej dotyczy lewego stawu biodrowego. Rodzinne występowanie dysplazji stawu biodrowego obserwowano w 1-7%) przypadków. U 4% dzieci dyspiazja stawu biodrowego występuje wspólnie z innymi wadami wrodzonymi, takimi jak:

• stopa końsko-szpotawa;

® stopa płasko-koślawa;

» kręcz szyi.

Etiologia

Przyczyny powstawania dysplazji stawu biodrowego nie zostały w pełni wyjaśnione pomimo wielu prób i badań w całej historii medycyny. W czasach Hipokratesa uważano, że dyspiazja stawu biodrowego powstaje na skutek urazu wewnątrz macicy lub urazu porodowego. Obecnie aktualne są 2 teorie tłumaczące powstanie tej wady.

Teoria egzogenna (rozwojowa)

Zgodnie z tą teorią za rozwój dysplazji odpowiada czynnik mechaniczny, działający niekorzystnie na staw biodrowy w okresie płodowym, w czasie porodu lub w pierwszych miesiącach życia. Uciskiem małej, ciasnej macicy tłumaczy się większą liczbę dysplazji stawu biodrowego u pierworódek w porównaniu do wiełoródek, u których macica jest rozciągnięta. Do jeszcze większego ścieśnienia płodu w jamie macicy dochodzi w przypadku patologicznego zmniejszenia wód płodowych,'które powoduje niewłaściwe ułożenie kończyn dolnych w jamie macicy. Według takich autorów, jak Roser, Dupuytren, Hirsch i Schanz, jest to główna przyczyna dysplazji stawu biodrowego. Dwukrotnie częstsze występowanie dysplazji w lewym stawie biodrowym, według Dunna, wynika z częstszego ustawienia płodu plecami do lewego boku matki. W pozycji główkowej lewe udo jest uciskane przez kręgosłup matki, w kierunku przy-wiedzenia szkodliwego dla stawu biodrowego.

W czasie porodu również mogą pojawić się niekorzystne czynniki mechaniczne powodujące niestabilność w stawie biodrowym. Po porodach pośladkowych u co trzeciego noworodka stwierdza się niestabilność stawu biodrowego. Fettweis zauważył, że w pewnych typach porodów pośladkowych, w których uda są w maksymalnym zgięciu, a kończyny wyprostowane w stawach kolanowych wzdłuż tułowia, częściej u noworodka występuje niestabilność w stawach biodrowych.

Po porodzie źle wyszkolony personel medyczny i nieświadomi rodzice mogą być źródłem szkodliwego oddziaływania na stawy biodrowe noworodka. Większy procent dysplazji stawu biodrowego występował u ludności w średniowiecznej Europie, w niektórych szczepach amerykańskich Indian i u Lapończyków, którzy ubierali niemowlęta, krępując i zawijając kończyny dolne w wyproście i przywiedzeniu w stawach biodrowych. Większa liczba dysplazji stawu biodrowego w okresie zimowym wiąże się prawdopodobnie z nieprawidłowym ubieraniem niemowląt w krępującą odzież oraz zawijaniem w ciepłe beciki i koce.

Teoria endogenna (wada wrodzona)

Zwolennicy tej teorii uważają, że nieprawidłowa budowa stawu biodrowego i uogólniona wiotkość są wadami wrodzonymi, które odpowiadają za powstanie dysplazji stawu biodrowego. Badania antropometryczne, wykonane przez Degę, wykazały, że panewka stawu biodrowego, początkowo głęboka, od 6.-7. miesiąca życia płodowego staje się płytsza. Na skutek tego u noworodka panewka jest bardziej płytka i stroma niż u płodu w pierwszych 6 miesiącach; stanowi tylko 2/s, a niekiedy nawet V2 pierwotnej głębokości. Później pogłębia się ponownie i u dorosłego obejmuje większą część kulistości głowy kości udowej.

Podobnie dzieje się z kątem torsji górnej części uda, który w 3.-4. miesiącu jest mały, zerowy lub nawet ujemny (retrotorsja). Antetorsja zwiększa się od 5. miesiąca i u noworodka jest największa (28-35°). Ze wzrostem dziecka ulega zmniejszeniu. U dorosłego kąt antetorsji wynosi 12°.

Badania Degi wykazały obecność tzw. fizjologicznej dysplazji stawów biodrowych u noworodków. Nasilenie związanych z nią cech prowadzi do powstania patologicznej dysplazji stawu biodrowego, w której zwartość stawu zostaje zagrożona.

Objawem osłabienia zwartości stawu jest niestabilność głowy kości udowej w panewce:

• decentracja;

« podwichnięcie;

« zwichnięcie.

Inną wadą wrodzoną jest uogólniona wiotkość, która w stawie biodrowym objawia się przez:

*    rozluźnienie więzadeł;

a rozluźnienie torebki stawowej;

•    osłabienie mięśni.

U noworodka torebka stawowa i więzadło biodrowo-udowe Bertina chronią zwartość stawu od przodu, gdzie duża przednia część głowy' kości udowej nie ma pokrycia panewki. Przyczyną wiotkości są hormony matki: estrogen i relaksyna, oraz płodu: estrogen i progesteron. U noworodków z wrodzoną dysplazja stawu biodrowego stwierdzono wyraźnie wzmożone wydalanie estradiolu z moczem w porównaniu z prawidłowo rozwiniętymi noworodkami. Większa liczba dysplazji stawu biodrowego u noworodków płci żeńskiej wynika z sumy działania hormonów żeńskich matki i płodu.

Rozpoznanie

Do niedawna wczesne rozpoznanie dysplazji stawu biodrowego u noworodków i niemowląt opierało się na badaniu klinicznym. Wśród objawów klinicznych dysplazji stawu biodrowego wyróżniamy objawy o dużej i mniejszej wartości diagnostycznej.

Do objawów klinicznych o dużej wartości diagnostycznej należą:

» objaw przeskakiwania Ortołaniego;

a objaw wyważania Barlowa;

a skrócenie kończyny dolnej (w dysplazjach jednostronnych).

Objaw przeskakiwania występuje w trakcie odwodzenia zgiętej

0    około 90° kończyny w stawie biodrowym (ryc. 16.3). W zwichniętym stawie biodrowym głowa kości udowej znajduje się poza panewką

1    w trakcie ruchu odwodzenia powraca do panewki - przeskakuje przez jej tylny brzeg. W trakcie przywodzenia głowa kości udowej ulega ponownemu zwichnięciu, ponieważ dyspłastyczna panewka nie może jej utrzymać wewnątrz. Objaw przeskakiwania nie występuje, jeżeli tylny brzeg panewki jest bardzo spłaszczony i jego przekroczenie odbywa się bez przeskakiwania.

Objaw wyważania Barlowa polega na przemieszczeniu głowy kości udowej poza panewkę podczas ucisku kciukiem na bliższy koniec uda noworodka. Po zwolnieniu ucisku głowa kości udowej powraca do panewki. Objaw Barlowa oznacza niestabilność dysplastycznego stawu biodrowego.

Ryc, 16,3. Badanie objawu Ortolaniego.

Skrócenie kończyny dolnej występuje w dysplastycznych stawach biodrowych z przemieszczeniem głowy kości udowej poza panewkę. Objaw ten występuje tylko w zwichnięciach jednostronnych.

Objawami klinicznymi o mniejszej wartości diagnostycznej są:

•    ograniczenie odwodzenia;

•    zwiększona rotacja wewnętrzna;

» zmniejszona ruchliwość kończyny dolnej;

•    objaw pompowania;

® nierówności fałdów skórnych udowych, pachwinowych i pośladkowych.

Objaw ograniczenia odwodzenia i pompowania u noworodka bada się w tej samej pozycji kończyn dolnych co w badaniu objawu przeskakiwania. W trakcie badania objawu pompowania wywiera się ucisk w osi „uda w dół i w górę”. Udo przemieszcza się - „pompuje” - w dyspla-stycznym stawie biodrowym.

Objaw nierówności fałdów skórnych jest szczególnie często zauważany przez rodziców i najczęściej świadczy o braku symetrii fałdów tłuszczowych w prawidłowych stawach biodrowych. W dysplazjach jednostronnych z przemieszczeniem głowy kości udowej poza panewkę obserwujemy zwykle asymetrię fałdów pachwinowych, rzadziej pośladkowych i udowych.

Ultrasonografia stawu biodrowego

Największy postęp w diagnostyce oraz ocenie skuteczności leczenia dysplazji stawu biodrowego w ostatnich 15 latach zawdzięczamy

ultrasonografii (USG). Aby przeprowadzić to techniczne badanie, potrzebne są:

e właściwe wyposażenie (USG z głowicą 7,5 MHz);

• stosowanie właściwej techniki badania;

® znajomość fizjologii i patologii biodra w obrazie USG;

« doświadczenie w inteipretacji wyników leczenia.

Ultrasonografia pozwała na identyfikację i ustalenie granic tkanek: kostnej, chrzestnej i włóknistej, z których zbudowany jest staw biodrowy (ryc. 16.4). Badanie to ma dlatego szczególną wartość u noworodka i niemowlęcia, u których staw biodrowy jest zbudowany przede wszystkim z tkanki chrzestnej. Badanie ultrasonograficzne jest nieszkodliwe, można je wykonać zaraz po urodzeniu i powtarzać wielokrotnie w różnym czasie w celu oceny przebudowy dysplastycznego stawu biodrowego.

W technice badania i ocenie obrazu najbardziej rozpowszechniona w Europie jest metoda Grafa. Do badania układa się dziecko na boku w specjalnej podstawce stabilizującej. Zgłębnik ustawia się w osi podłużnej ciała prostopadle do okolicy badanego stawu biodrowego. W ten sposób uzyskuje się ultrasonogram w płaszczyźnie czołowej, zwanej standardową.

Wielopłaszczyznowa ocena stawów biodrowych metodą USG została wprowadzona przez Harckego w 1984 roku. Stosuje się ją w Stanach Zjednoczonych.

■ Dysplazja stawu biodrowego w obrazie USG

Morfologiczna ocena bliższego końca kości udowej i panewki pozwala zakwalifikować staw biodrowy do jednego z czterech typów rozwojowych ustalonych przez Grafa:

® Typ I - prawidłowe stawy biodrowe.

•    Typ II - stawy biodrowe fizjologicznie niedojrzałe (Ha i Ilb) i dys-plastyczne bez decentracji głowy kości udowej w panewce (lic).

» Typ III - dysplastyczne stawy biodrowe z decentracją głowy kości udowej w panewce.

•    Typ IV - zwichnięte stawy biodrowe.

Ocenę ilościową przeprowadza się na podstawie analizy kątowej kostnego wykształcenia stopu panewki i chrzestnego pokrycia głowy kości udowej. Analiza kątowa kolejnych uitrasonogramów ułatwia obserwację normalizacji dyspłastycznego stawu w czasie leczenia.

Badaniem ultrasonograficznym wykrywa się więcej dyspłastycznych stawów biodrowych, ponieważ w typie II nie stwierdza się najczęściej żadnych objawów klinicznych dysplazji. Okazało się, że w niewielkiej części dyspłastycznych i zwichniętych stawów biodrowych w typie III i IV również nie występują objawy kliniczne dysplazji.

Porównanie badań ultrasonograficznych i klinicznych stawów biodrowych, przeprowadzone przez Tonrusa, wykazało, że w 52,2% dysplazji stawu biodrowego, wykrytych w USG, nie występowały żadne objawy kliniczne.

Zdecydowana większość niedojrzałych stawów biodrowych w typie Ila i Ilb rozwija się prawidłowo i po uzyskaniu dojrzałości przechodzi do typu I. Niewielka część niedojrzałych stawów biodrowych (3,9%) pogarsza się do wyraźnie dyspłastycznych stawów biodrowych lic. Dysplastyczne stawy biodrowe typu lic, jeżeli nie są leczone, mogą się nadal pogarszać w kierunku podwichnięcia i zwichnięcia (typ HI i IV). W ten sposób u dziecka, u którego nie stwierdzono żadnych objawów klinicznych dysplazji zaraz po urodzeniu, w następnych miesiącach życia powstają zwichnięcia stawu biodrowego ze wszystkimi objawami klinicznymi.

Badanie ułtrasonograficzne pozwala na wczesne wykrycie i wczesne rozpoczęcie leczenia wszystkich przypadków dysplazji stawu biodrowego w pierwszych dniach lub tygodniach życia dziecka.

Badanie radiologiczne W przeszłości stanowiło podstawę w badaniu stawów biodrowych u dzieci od czwartego miesiąca życia. Obecnie u dzieci w pierwszym roku życia zostało zastąpione badaniem ultrasonograficznym. W celu wy

krycia dysplazji stawu biodrowego w pierwszym roku życia wykonuje się je obecnie jedynie w tycn osrodKacn ortopeaycznycn, Które nie mają ultrasonografu.

Aby uzyskać prawidłowy radiogram stawów biodrowych, konieczne jest symetryczne ułożenie miednicy i kończyn dziecka. W celu zmniejszenia skutków szkodliwego działania promieni rentgenowskich należy stosować osłony gonad. Interpretację obrazu radiologicznego ułatwia wykreślenie linii i kątów na radiogramie (ryc. 16.5). Objawy radiologiczne dysplazji stawu biodrowego Putti obejmujtriadę:

® Stromość daszka panewki. Obrys panewki przechpdzi bezpośrednio w obiys kości biodrowej.

» Opóźnienie ukazania się jądra kostnienia głowy kości udowej. Przemieszczenie górnej przynasady uda na zewnątrz i do góry. Kąt nachylenia stropu nie powinien przekraczać 30°.

 

Podobne prace

Do góry