Ocena brak

Blok przedsionkowo-komorowy Zespół MAS

Autor /niezapominajka Dodano /18.02.2013

Upośledzone przewodzenie pobudzenia przez łącze przedsionkowo-komorowe lub zas-trzymanie fali pobudzenia określa się miaH nem bloku. W zależności od stopnia upośledzenia przewodnictwa rozróżnia się 3 stopnie bloku;

1)    blok utajony.

2)    blok częściowy.

3)    blok zupełny.

Przyczyną przerwy w przewodnictwie są patologiczne zmiany w łączu A-V, w którym zatrzymuje się fala pobudzenia. Blok przedsionkowo-komorowy jest zjawiskiem przelotnym lub stałym, niekiedy utrzymuje się latami, a w bloku wrodzonym — całe życie.

Blokiem 1°, czyli utajonym, nazywamy sytuację, kiedy pobudzenia zatokowe dochodzą do komór z opóźnieniem, lecz żadne z nich nie ulega zatrzymaniu po drodze do komór. Ponieważ w bloku 1° -rytm serca jest miarowy, nie można wykryć jego obecności za pomocą osłuchiwania i stąd pochodzi jego nazwa „blok utajony”.

Blok II0, czyli blok częściowy A-V, objawia się zatrzymaniem niektórych pobudzeń przedsionkowych, wskutek czego dochodzi do wypadania skurczów komór. Części pobudzeń udaje się przedostać przez łącze A-V, niekiedy z opóźnieniem. Blok częściowy może występować z różnym nasileniem; obja wia się to ilością wypadniętych skurczów komorowych. Rozmiar bloku częściowego o-kreślą się ża pomocą stosunku liczby skurczów przedsionków i skurczów komór, np. 7:6, 5:4, 3:2. Oznacza to, że przy 7 skurczach przedsionków pojawiło się 6 skurczów komór, natomiast jedno pobudzenie zatokowe zostało zablokowane w łączu A-V. Przy silniejszym zablokowaniu różnice w liczbie skurczów pogłębiają się i skurcze przedsionków osiągają wielokrotność skurczów komór, jak 2:1 lub 3; li; Oznacza to, że tylko co drugie lub co trzecie pobudzenie przedostaje się z przedsionków do komór. W pewnych postaciach częściowego bloku w łączu A-V następuje stopniowo pogorszenie przewodnictwa, co jest wyrazem jakby narasta- . jącego zmęczenia układu przewodzącego. Doprowadza to do wypadnięcia skurczu komorowego, po którym węzeł przewodzi pobudzenie w prawidłowym czasie. Ten typ zaburzenia przewodnictwa powtarza się okresowo. Zjawisko to nosi nazwę periodyki We-nckebacha.

W bloku częściowym stwierdza sie nie-miarowość wskutek wypadania skurczów, w przypadkach z periodyką Wenckebacha również przewiedzione skurcze są niemiarowe.

Blok 111°, czyli całkowity blok przedsionkowo-komorowy, cechuje się tym, że łącze A-V nie przewodzi żadnego pobudzenia z przedsionków do komór. W tych warunkach przedsionki pobudzone są własnym rytmem, najczęściej zatokowym, a dla utrzymania życia komory wyzwalają rytm komorowy samoistny lub rytm z łącza A-V, umiejscowiony poniżej miejsca bloku.

Etiologia. Blok przedsionkowo-komorowy jest zjawiskiem przemijającym lub trwałym. Stopień bloku może nasilać się od bloku u-tajonego aż do bloku całkowitego pod wpływem tego samego czynnika chorobowego. Blok pojawia się w przebiegu patologicznych stanów i chorób serca jak: choroba wieńcowa, nadciśnienie, gorączka reumatyczna, zapalenie mięśnia sercowego, błonica, ostre choroby zakaźne, przedawkowanie naparstnicy.

W gorączce reumatycznej, błonicy i innych ostrych chorobach infekcyjnych blok ma zazwyczaj charakter przemijający, a jego przyczyną są zmiany biologiczne włókien mięśniowych tworzących struktury łącza przed-sionkowo-komorowego. Podobnie przemijającym zjawiskiem jest blok powstały wskutek toksycznych dawek naparstnicy.

Wrodzony całkowity blok A-V może występować bez towarzyszących wad rozwojowych serca. U ludzi młodych jest on najczęściej spotykanym rodzajem bloku; w grupie chorych ptiniżej 50 lat wrodzony blok stanowi prawdopodobnie połowę wszystkich spotykanych przypadków bloku.

Trwały blok całkowity A-V występuje najczęściej w późniejszych okresach życia. W części przypadków etiologii nie można ustalić. Często jest objawem "bliżej nie określonej choroby mięśnia sercowego.

Objawy kliniczne. W bloku utajonym chorzy zazwyczaj nie odczuwają żadnych dolegliwości. W niższych stopniach bloku częściowego skarżą się niekiedy na „zatrzymanie się serca”. W bloku częściowym 2:1 lub 3:1 oraz w bloku całkowitym występują objawy związane ze zbyt wolną akcją serca. Wysiłek może spowodować dalsze zwolnienie rytmu, co wyzwala zawroty głowy, zamroczenie, a w przypadkach o ciężkim przebiegu występują nagłe utraty przytomności. Osłuchowo stwierdza się w bloku całkowitym zmienną głośność I tonu, wskutek odrębnego rytmu przedsionkowego, powodującego zmienną pozycję zastawek A-V w chwili rozpoczęcia okresu skurczu.

Zespół Morgagni-Adams-Stokesa (MAS). Nazwą tą określa się zespół objawów pojawiających się wskutek zatrzymania krążenia. Przyczyną zatrzymania krążenia może być ustanie rytmu zatokowego bez włączenia się rytmu zastępczego lub w bloku zupełnym A-V ustanie rytmu komorowego samoistnego. W okresie przejściowym między blokiem częściowym a zupełnym rytm ko-morowy samoistny może pojawiać się z o-późnieniem kilku lub kilkunastu sekund, w zespole MAS komory są w stanie asystolii, niekiedy jednak znika również czynność przedsionków.

Objawy są charakterystyczne dla zatrzymania krążenia. Znikają tony serca oraz tętno w tętnicach, a po 8—20 s występuje u-trata przytomności.

Napady MAS trwają kilkanaście sekund, do minuty, i zwykle ustępują samoistnie. Mogą powtarzać się bardzo często lub okresy asystolii przerywane są pojedynczymi skurczami komór. Wówczas napad trwa dłużej i chory znajduje się jakby w stanie śpiączki. Nie można przewidzieć, czy krążenie samoistnie powróci. U niektórych chorych wystąpienie napadu poprzedza wybitniejsze zwolnienie rytmu komorowego i związanych z tym objawów słabości, zawrotów głowy i zamroczenia.

Rokowanie. Blok całkowity jest poważnym objawem. Jednak nie we wszystkich przypadkach rokowanie jest złe. Blok wywołany naparstnicą jest zjawiskiem groźnym, lecz przemijającym, w wielu chorobach infekcyjnych jest on krótkotrwały, natomiast w błonicy wystąpienie bloku całkowitego oznacza niepomyślne rokowanie. Blok wrodzony pozwala na przeżycie do wieku dojrzałego i prawdopodobnie nie skraca życia.

Leczenie. Blok spowodowany naparstnicą ustępuje samoistnie po odstawieniu leku. Leczenie samego bloku całkowitego nie przynosi wyników, natomiast wiele można osiągnąć przeciwdziałając występowaniu napadów MAS. Leczenie w okresie zatrzyłnania  serca powinno mieć na celu jak najszybsze przywrócenie krążenia (p. zatrzymanie krążenia). W okresach częstego pojawiania się nawracających zespołów MAS skutecznym lekiem jest izoprenalina (Isuprel, Aludrin), stosowana w lingwetkach do ssania po 10 i 20 mg, które należy podawać co 2 h. Podobnie stosuje się orcyprenalinę (Alupent, Astmopent), która skuteczna jest również jako areozol. Izoprenalinę można podawać również podskórnie, w dawce 0,2 mg, lub w kroplowym wlewie dożylnym, 1 mg w ciągu kilku godzin, w tempie 10—20 kropli na minutę. Wymienione aminy pobudzają ośrodek komorowego rytmu samoistnego i są wskazane, gdy przyczyną zespołu MAS jest zatrzymanie akcji komór. Być może, że są one szkodliwe migotaniu komór. Aminy sympatykomimetyczne nie działają bodźco-twórczo w kwasicy i w hiperkaliemii.

Leczeniem z wyboru jest wszczepienie stymulatora elektrycznego. Aparat taki wszczepia się pod skórę chorego i łączy z sercem za pomocą kabli wprowadzonych przez żyłę do jamy prawej komory. Po wszczepieniu stymulator elektryczny o sztywnym rytmie jako szybszy od rytmu komorowego staje się rytmem prowadzącym, a rytm komarowy milknie. Stymulator „na żądanie” wyzwala pobudzenie tylko w razie zbyt długiej przerwy własnego rytmu serca. Wszczepienie stałego stymulatora może być poprzedzone doraźną stymulacją za pomocą elektrody wprowadzonej przez żyłę do prawej komory i    * pobudzanej przez aparat umieszczony zewnętrznie.



 

Podobne prace

Do góry