Ocena brak

Aerozoloterapia w chorobach układy oddechowego u dzieci

Autor /margolcia Dodano /26.06.2014

W pneumonologii staje się ona obecnie coraz szerzej i częściej stosowaną nieagresywną metodą z wyboru, stanowiąc szybki sposób dostarczenia leku w dowolny i celowany przez lekarza region dróg oddechowych. Aerozole stosowane w medycynie są dwufazowym ośrodkiem rozproszonym. Fazę rozpraszającą stanowi gaz (zazwyczaj powietrze lub tlen), a fazę rozproszoną stanowią cząstki cieczy lub rzadziej ciała stałego. Aerozol to układ cząstek substancji płynnych lub stałych, rozproszonych i zawieszonych w gazie. Wytwarzanie dużych powierzchni leków w aerozolach potęguje działanie fizykochemiczne i farmakologiczne, stwarzając możliwość znacznego zwiększenia działania leczniczego środków farmakologicznie aktywnych, zastosowanych w terapii inhalacyjnej.

Choroby układu oddechowego należą do najczęstszych chorób zarówno w wieku rozwojowym, jak i dojrzałym. W ich leczeniu, długotrwałym i trudnym, trzeba uwzględnić wiele metod postępowania, wśród których znaczące miejsce zajmuje aerozoloterapia. Jej zasadniczym celem jest bezpośrednie dostarczenie leku, przez wdychane powietrze do zmienionych chorobowo regionów dróg oddechowych. Efekty terapii inhalacyjnej w wieku rozwojowym, zwłaszcza u dzieci najmłodszych, zależą nie tylko od właściwie dobranego leku i aparatury, lecz przede wszystkim od uwzględnienia typowych dla dziecka odrębności anatomiczno-fizjołogicznych. Drogi oddechowe dziecka mają znacznie mniejszą średnicę, są krótsze niż w wieku dojrzałym, a ich ściany są miękkie i bardzo podatne. Największe odrębności, jak już wspomniano, stwierdza się w wieku niemowlęcym, a więc w okresie, w którym przebyte stany zapalne mogą wywierać znaczny wpływ na wystąpienie choroby oskrzelowo-płucnej w wieku późniejszym.

U dzieci najmłodszych stwierdza się typową dla tego wieku skłonność do obrzęku błony śluzowej dróg oddechowych, zwiększoną produkcję śluzu i jego zaleganie, stany skurczowe, skłonność do obturacji i następowe utrudnienie przepływu powietrza oddechowego. Te odmienności układu oddechowego w wieku rozwojowym powinny być zawsze uwzględniane przy ustalaniu wskazań do aerozoloterapii. W późniejszych okresach rozwojowych dziecka jako czynniki patogenetyczne chorób układu oddechowego wymienić należy stany zapalne błony śluzowej dróg oddechowych z zaleganiem gęstej wydzieliny oskrzelowej oraz skurcz oskrzeli.

U dzieci oraz dorosłych występują nawrotowe infekcje dróg oddechowych i przewlekłe zmiany zapalne w oskrzelach, często spowodowane zanieczyszczeniami powietrza atmosferycznego w wyniku postępującej industrializacji i urbanizacji. Najczęściej stwierdza się nadmierne wytwarzanie i zaleganie wydzieliny w różnych odcinkach dróg oddechowych. W tych stanach aerozoloterapia jest metodą z wyboru, gdyż stosowane w niej leki mogą doprowadzić do rozrzedzenia i upłynnienia śluzu, zwiększenia ruchomości rzęsek, usprawnienia efektywności oczyszczania śluzowo-rzęskowego oraz stymulacji napięcia powierzchniowego pęcherzyków płucnych.

Dalszym, ważnym czynnikiem wpływającym na depozycję aerozolu w drogach oddechowych jest ich budowa anatomiczna. Struktura górnego odcinka dróg oddechowych sprzyja wytwarzaniu ruchów wirowych wdychanego aerozolu, co powoduje, że większa jego część, podawana za pomocą maseczki no-sowo-ustnej lub w namiocie, może się w nich osadzać, zmniejszając depozycję w obwodowych odcinkach oskrzeli. Zwiększenie depozycji w tych odcinkach jest możliwe przez wdychanie aerozolu za pomocą ustnika, przy zaciśniętych skrzydełkach nosa. Również stosowanie aerozoli wibracyjnych przy użyciu maski zwiększa depozycję w górnych drogach oddechowych, natomiast podanie ich przez ustnik zwiększa możliwość osadzania się w obwodowych odcinkach oskrzeli.

U dzieci najmłodszych, szczególnie wrażliwych, z nadreaktywnością drzewa oskrzelowego oraz w przypadkach chorób alergicznych należy stosować termo-aerozole, a więc aerozole o temperaturze 30-37°C. W leczeniu inhalacyjnym górnych dróg oddechowych, a zwłaszcza przewlekłego zapalenia zatok obocznych nosa, wskazane jest stosowanie aerozoli wibracyjnych, odznaczających się zwiększoną penetracją oraz sedymentacją.

Wskazania do aerozoloterapii w chorobach oskrzeli i płuc - zapalenia oskrzeli nawracające, przewlekłe oraz rozstrzenie oskrzeli, zwłóknienie torbielowate - mukowiscydoza, astma oskrzelowa, zespół zatokowo-oskrzelowy, stany po zapaleniach płuc, zwłaszcza odoskrzełowych, zakażenia grzybicze układu oddechowego, pneumocystodoza, stany przed zabiegami operacyjnymi i po nich, stany po tracheotomii.

Klasyczne aparaty pneumatyczne, produkujące aerozol średniocząsteczkowy o małej gęstości i wydajności, stosowane do niedawna przede wszystkim w leczeniu chorób górnych dróg oddechowych, ustąpiły miejsca nowoczesnym konstrukcjom, których zasadniczym elementem jest zupełnie nowy system budowy nebulizatorów. Wytwarzają one obecnie aerozol małocząsteczkowy, nieustępu-jący parametrami takiemu, jaki wytwarzają współczesne aparaty ultradźwiękowe. Duża popularność tej metody spowodowana jest m.in. tym, że nebulizatory te są małe, łatwe do przenoszenia i tanie.

Różne konstrukcje poszczególnych nebulizatorów sprawiają, że są one urządzeniami uniwersalnymi, przeznaczonymi do leczenia różnych pięter układu oddechowego. Można je podłączyć do różnych źródeł energii - indywidualnych sprężarek elektrycznych (lekkich i małych), zasilanych z sieci, akumulatorów samochodowych oraz popularnych baterii czy akumułatorków, co predysponuje metodę do domowej, indywidualnej aerozoloterapii, lecz również pozwala na prowadzenie terapii w czasie wycieczek Czy nawet dalekich podróży. Aparaty te można również stosować jako nebulizację przyłóżkową, z wykorzystaniem ciśnienia powietrza lub tlenu z sieci szpitalnej - metoda ta staje się obecnie coraz bardziej powszechna w hospitalizacji na specjalistycznych oddziałach pneumo-nologicznych czy sanatoryjnych. Same nebulizatory powinny być w zasadzie indywidualnym sprzętem chorego, co pozwala ograniczyć często kłopotliwe metody dezynfekcji i sterylizacji.

Pneumatyczne rozpraszanie leku jest także znacznie bezpieczniejsze, gdyż najczęściej nie wpływa destrukcyjnie na strukturę chemiczną leku inhalacyjnego, a charakteryzując się małą gęstością i wydajnością aerozolu, nie działa drażniąco na śluzówki narządu oddechowego u chorych z nadreaktywnością oskrzeli. Mankamentem metody pneumatycznej jest jednak zbyt mała wydajność ne-bulizatorów, wymuszająca przedłużenie czasu inhalacji lub zwiększenie ich częstotliwości, oraz oziębienie aerozolu spowodowane nagłym rozprężeniem gazu nośnikowego. W najnowszych konstrukcjach mankamenty te zostały już usunięte.

Metoda pneumatyczna nowej generacji jest nadal metodą uniwersalną, ponieważ do jednej sprężarki można podłączyć różnego rodzaju nebulizatory, produkujące aerozol o różnym widmie, dzięki czemu można kierować go do dowolnego regionu układu oddechowego.

Przeprowadzone badania farmakologiczne i chemiczne wykazały w przypadku niektórych leków, np. steroidów lub olejków eterycznych, że energia ultradźwiękowa może wpływać na strukturę rozpraszanego leku. Z tych względów aparatura ta jest obecnie stosowana przede wszystkim do rozpraszania leków mukolitycznych, solanek i wód mineralnych oraz innych leków o działaniu nawilżającym u chorych z przewlekłymi chorobami oskrzeli przebiegającymi z zaleganiem gęstej, lepkiej wydzieliny. W tej bardzo często występującej grupie chorób przewlekłych metoda ultradźwiękowa jest metodą z wyboru. Opisane powyżej cechy aparatów ultradźwiękowych oraz ich duża wydajność (która może być powodem kurczu oskrzeli u chorych nadreaktywnych) spowodowały, że metody tej nie poleca się chorym na alergiczne choroby układu oddechowego.

Trwają prace konstrukcyjne nad nową generacją aparatów ultradźwiękowych, w których wykorzystywano by tzw. rezonans warstwy kapilarnej. Aparaty te będą się odznaczać wytwarzaniem aerozolu o bardzo małych wymiarach cząsteczek i znacznym zmniejszeniem destrukcyjnego oddziaływania na strukturę chemiczną leków inhalacyjnych.

III. Indywidualne inhalatorki ciśnieniowe (MDI). Wobec ogólnoświatowego problemu niszczenia warstwy ozonowej przez nośniki freonowe w Protokole Montrealskim zalecono całkowitą eliminację używania podstawowych dotąd nośników freonowych. Alternatywą dla środowiska było albo opracowanie nowych nośników bezfreonowych, albo planowanie rozwoju inhalatorków proszkowych (DPI). Zdecydowano się na opracowanie nowych nośników bezfreonowych, z których najlepszymi okazały się nośniki HFA 134a i HFA 227. Przeprowadzone międzynarodowe badania wykazały, że nośniki bezfreonowe odznaczają się zdecydowanie lepszą depozycją płucną oraz większym bezpieczeństwem (znacznie mniejszą depozycją w jamie ustnej). Nowe nośniki bezfreonowe charakteryzują się też bardziej korzystnymi właściwościami atmosferycznymi, np. zdolnością wiązania ozonu, atmosferycznym okresem półtrwania oraz zdecydowanie mniejszym efektem cieplarnianym. Istnieje zasadnicza różnica we właściwościach fizyczno-chemicznych nośników: nośniki freonowe tworzą zawiesinę leku, natomiast bezfreonowe roztwór drobnokroplisty, ze znacznym udziałem cząstek drobnych we frakcji respirabiłnej. Dzięki temu nowe nośniki mogą zapewnić wysoką depozycję płucną (50%), a zmniejszoną w jamie ustnej (30%).

Kolejnym problemem terapii inhalacyjnej stało się zwrócenie uwagi na frakcję drobnocząsteczkową; problem ten dotyczy roli drobnych cząstek aerozoli w procesie depozycji leku. Jak wiadomo, trzy zasadnicze czynniki odgrywają w nim podstawową rolę, a więc: bezwład inercyjny, sedymentacja i dyfuzja. Depozycją aerozoli ma wielokierunkowe uwarunkowania, zależy jednak przede wszystkim od geometrii dróg oddechowych, przepływu przez nie powietrza i charakterystyki cząstek. Ten przepływ może być albo turbulentny - występujący w tchawicy, oskrzelach głównych i płatowych, albo laminamy - występujący od oskrzeli segmentamych do pęcherzyków płucnych. Zjawisko dyfuzji ma znaczenie w przypadku cząstek submikronowych, zjawisko inercji bezwładnościowej w przypadku cząstek dużych, zatrzymywanych przede wszystkim w no-sogardzieli i dużych oskrzelach, a sedymentacja w oskrzelach małych, przewodach oddechowych i pęcherzykach płucnych. Skuteczność depozycji w noso-gardle zwiększa się ze wzrostem średnicy cząstek, jak również ze wzrostem częstości i prędkości oddychania.

 

Podobne prace

Do góry