Ocena brak

ZWĘŻENIE LEWEGO UJŚCIA TĘTNICZEGO. ZWĘŻENIE UJŚCIA AORTY

Autor /niezapominajka Dodano /18.02.2013

Etiologia. Przeważająca większość przypadków zwężenia ujścia aorty ma tło reumatyczne. Łatwe do odróżnienia są przypadki wrodzonego zwężenia, rozpoznawane już we wczesnym dzieciństwie lub w wieku szkolnym, bez gorączki reumatycznej w wywiadzie. Przypadki nabytego zwężenia ujścia aorty wykrywane w późniejszym wieku, tj. po 50 r.ż. mają pewne odrębności i określane są jako stenosis ostii aortae calcifica. Złogi wapniowe pojawiają się wtórnie na płatkach półksiężycowatych zastawki, zlepionych przez zapalny proces reumatyczny. Z dużym prawdopodobieństwem trzeba przyjąć, że istnieją przypadki, w których złogi wapniowe są pierwotną zmianą zwyrodnieniową. W grupie zwężenia bez zwapnień przeważają nieznacznie mężczyźni, natomiast przypadki zwężenia ze zwapnieniami występują częściej u mężczyzn niż u kobiet — w stosunku 5:2.

Tło zwężenia ujścia aorty ze zwapnieniami nie jest całkowicie wyjaśnione, istnieją jednak histologiczne różnice, sugerujące w pewnych przypadkach początkowy proces reumatyczny, a w innych proces zwyradnia-jący. Brak jednak różnic w objawach kii* nicznych w zależności od tła. Za pewny dowód pochodzenia reumatycznego uznać należy współistnienie wad zastawki' dwudzielnej oraz zwężenia ujścia aorty w młodym wieku, natomiast postać niereumatyczna występuje jako pojedyncza wada serca. Niekiedy wada ta jest powikłana nieznaczną niedomykalnością zastawki aorty, ponieważ zwapniały otwór .ujścia tętniczego nie zamyka się.

Zlepienie płatków półksiężycowatych zmniejsza powierzchnię otworu ujścia aorty z 3 cm* aż do 0,5 cm*.

Zwężenie ujścia aorty uchodziło dawniej za rzadką wadę, jednak po dokładniejszym opracowaniu kryteriów rozpoznawczych przyjąć należy, że występuje ono w co najmniej */« wszystkich przypadków reumatycznych wad serca.

Patofizjologia. Zwężenie lewego ujścia tętniczego do */i jego powierzchni wywołuje wyraźne zmiany hemodynamiczne. Miarą stopnia zwężenia jest gradient ciśnienia skurczowego pomiędzy aortą a lewą komorą. W warunkach prawidłowych ciśnienie w lewej komorze przewyższa o dziesiąte części kPa (kilka mm Hg) ciśnienie w aorcie. W zwężeniu ujścia aorty ciśnienie lewej komory przer wyższa ciśnienie w aorcie o 2,7—6,7 kPa (20—50 mm Hg), a w zaawansowanych wa^ dach o 13,3 kPa (100 mm Hg). W takich przypadkach ciśnienie w lewej komorze wynosi 29,3 kPa (220 mm Hg), przy ciśnieniu w aorcie 16,0 kPa (120 mm Hg). Rzut skurczowy serca może być prawidłowy w spoczynku, lecz w czasie wysiłku nie może pokonać zapory i nie wzrasta. Staje się to przyczyną duszności wysiłkowej oraz częstych omdleń, występujących w tej fazie. W tych warunkach wyrównawczym mechanizmem jest tworzenie się przerostu lewej komory oraz wydłużenie okresu wyrzutu krwi.

Objawy kliniczne. Zwężenie lewego ujścia tętniczego rozpoznaje się najczęściej po 50 r.ż. Często występują omdlenia, których przyczyną może być rozszerzenie naczyń na obwodzie bez możności wyrównania wyższym rzutem skurczowym. Zawroty głowy i duszność wysiłkowa są częstymi objawami związanyf mi z małym rzutem skurczowym. Ortopnoe, dychawica sercowa i obrzęk płuc pojawiają się w końcowym okresie wady jako objawy niewydolności lewej komory. U znacznej liczby chorych pojawiają się napady dusznicy bolesnej wskutek niewystarczającego przepływu krwi przez wieńcowe tętnice w przerosłym sercu. Częste są powikłania tej wady zawałem serca.

Badaniem przedmiotowym stwierdza się tętno słabo wypełnione, powoli wznoszące się wskutek powolnego narastania ciśnienia w aorcie. W zwężeniu skojarzonym z niedomykalnością tętno ma rozdwojony szczyt.

Ciśnienie krwi może być niskie, o małej amplitudzie tętna, lecz istnieją również przypadki ze znacznie zwiększonym ciśnieniem zarówno skurczowym, jak i rozkurczowym.

Nad podstawą serca stwierdza się często mruk skurczowy. Osłuchiwaniem stwierdza się w II międzyżebrzu przy mostku szorstki szmer skurczowy, szerzący się do tętnic szyjnych oraz słyszalny również w okolicy koniuszkowej. Szmer pojawia się w środku okresu skurczu — w odstępie czasu po I tonie i kończy się przed II tonem. II ton zwykle jest słaby wskutek nieobecności tonu zamknięcia unieruchomionej zastawki aorty.

Zazwyczaj cichy II ton utworzony jest przez zamknięcie zastawki pnia płucnego, może on być niesłyszalny nad miejscem osłuchiwania tętnicy głównej.

Badaniem radiologicznym stwierdza się przerost lewej komory, niekiedy uwidaczniają się zwapniałe płatki zastawki aorty.

Do rozpoznania przyczynia się również badanie fonokardiograficzne. Szmer skurczowy ma charakterystyczny kształt crescendo--decrescendo, to jest kształt rombu.

Szmer skurczowy u podstawy serca różnicować należy ze szmerem występującym w późniejszym wieku wskutek rozszerzenia tętnicy głównej. Krew przechodząca przez prawidłową zastawkę, wpadając do rozszerzonego naczynia, rozpoczyna przepływ wirowy i wzbudza szmer. Z wad wzbudzających szmer skurczowy, szerzący się do podstawy serca, wyliczyć należy: niedomykalność zastawki dwudzielnej, ubytek przgrody mię-dzykomorowej oraz zwężenie cieśni aorty (coarctatio aortae).

Zwężenie lewego ujścia tętniczego ulega niekiedy zamaskowaniu częściowemu lub całkowitemu przez współistniejące zwężenie mitralne. Zmniejszona ilość krwi w lewej komorze nie sprzyja rozwinięciu się gradientu ciśnień między lewą komorą a aortą. Również szmer skurczowy aortalny nie osiąga pełnej głośności. Po komisurotomii zastawki dwudzielnej mogą ujawnić się bogate objawy zwężenia ujścia aorty.

Rokowanie. Najczęstszym powikłaniem, obejmującym około 10% przypadków zwężenia ujścia aorty jest podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia (endocarditis lenta). Nagłe zgony są również częstym zjawiskiem w późniejszych okresach wady. Chorzy ze zwężeniem ujścia aorty rzadko osiągają 70 r.ż. W łagodnych stopniach zwężenia przez około 20—30 lat od chwili rozpoznania u chorych nie występują objawy. Od chwili ich pojawienia się okres przeżycia jest krótki. Statystyki podają, że zgon następuje średnio w 2 lata od wystąpienia duszności, 9 miesięcy po pojawieniu się obrzęków lub omdleń, pół roku po pojawieniu się rzężeń z zastoiny płucnej i w 4 miesiące po pierwszym obrzę»-ku płuc.

Leczenie. Poza ograniczeniem wysiłku nie można wpłynąć na rozwój objawów. Przy napadach dusznicy bolesnej skuteczna jest nitrogliceryna oraz środki rozszerzające tętnice wieńcowe o przedłużonym działaniu. Przyczynowym leczeniem jest wszczepienie sztucznej zastawki.



 

Podobne prace

Do góry