Ocena brak

Zespół bark-ręka (algodystrofia kończyny górnej)

Autor /carbonara Dodano /02.12.2013

Zespół bark-ręka stanowi jedną z postaci klinicznych odruchowej dystrofli współczulnej w obrębie kończyny górnej.

Odruchowymi dystrofiami współczulnymi nazywa się zespół bólu, obrzęku, sztywności i upośledzenia funkcji kończyny powstający w wyniku urazów (często zupełnie banalnych - zakłucie palca, stłuczenie opuszki, skręcenie ręki oraz

- tak częste w starszym wieku - złamania dalszej nasady kości promieniowej itp.). Chociaż bezpośrednie skutki urazu zazwyczaj ustępują bez śladu w miarę upływu czasu, pozostaje jednak dystrofia współczulna.

Zwiększająca się z roku na rok liczba chorych z objawami i dolegliwościami określanymi powszechnie terminem „zespół bark-ręka” wskazuje na pilną potrzebę pogłębienia istniejącej wiedzy na temat zespołów bólów, obrzęku, sztywności i upośledzenia funkcji kończyny, wśród społeczności lekarskiej.

Sprawa jest o tyle pilna, że chorzy z tym zespołem, albo pacjenci wykazujący mniej lub bardziej zbliżone doń objawy, trafiają zarówno do ortopedów jak i chirurgów, neurochirurgów, neurologów, endokrynologów, internistów, specjalistów rehabilitacji, a także balneologii i fizykoterapii. W dostępnym polskim piśmiennictwie zespół ten jest dyskutowany jedynie marginesowo bez logicznej myśli przewodniej i konsekwencji terapeutycznej.

Zrozumienie złożonej patologii dystrofii współczulnej jest uwarunkowane poznaniem morfologii, kinetyki oraz czynności kończyny górnej w powiązaniu z obręczą kończyny górnej, okolicą szyjną, z działaniem narządów klatki piersiowej, jak też wyższych pięter układu autonomicznego.

Należy zaznaczyć, że w zdrowym narządzie ruchu niewiele istnieje chorób, w przebiegu których nie tylko nie dochodzi do naturalnego zdrowienia, ale -wbrew dobroczynnemu upływowi czasu - do nasilenia dolegliwości bólowych oraz stałego pogarszania funkcji. Nierzadko, mimo stosowanego leczenia, ustąpienie dolegliwości w przebiegu odruchowej dystrofii współczulnej równoznaczne jest z trwałą poważną dysfunkcją, a nawet kalectwem ręki.

Choroba najczęściej występuje u osób powyżej 35 roku życia (głównie w wieku 35-45 lat)*, a więc w okresie osłabienia mechanizmów przystosowawczych układu nerwowego.

Powstanie odruchowej dystrofii współczulnej uzależnione jest od jednoczesnego zaistnienia u chorego 3 czynników, mianowicie: stałego miejsca bólu, wrodzonej predyspozycji (tzw. skazy) oraz nieprawidłowego utrwalenia się odruchów współczulnych. W tym miejscu należy wyjaśnić, że pożyteczny w momencie ostrej fazy pourazowej kurcz współczulny - zmniejszenie utraty krwi i zapobieganie obrzękowi - przestaje spełniać swą rolę, w momencie kiedy dochodzi do zdrowienia uszkodzonych tkanek. Dlatego to bodziec współczulny wygasa, dając rozszerzenie naczyń potrzebne do procesu naprawczego. W przypadku odruchowej dystrofii współczulnej bodziec współczulny nie wygasa, a poza tym nie wiadomo, dlaczego nasila się i wywołuje hiperw-spółczulny stan w tkankach na obwodzie kończyny. Powstaje niedokrwienie, a to nasila ból, ten zaś z kolei pobudza odruch współczulny i ustanawia „pato-

logiczny odruch współczulny bólu”, to zaś utrwala odruchową dystrofię współ-czulną całej kończyny.

Prawie wszyscy chorzy wykazuj objawy biologicznej małowartościo-wości czy nieprzystosowania. Nasilenie objawów u poszczególnych chorych jest różne, natomiast wspólne jest to, że zapoczątkowane objawy tworzą błędne koło zazębiających się i wzajemnie uwarunkowanych dolegliwości, których zaostrzenie niejednokrotnie przynoszą nieprzemyślane działania lecznicze (najczęściej z dziedziny fizykoterapii).

Bodźce wywołujące proces chorobowy wychodzą z różnych, zmienionych chorobowo czy zranionych tkanek. Bodźce te pobudzają receptory obwodowe i powodują zaburzenia naczynio-ruchowe.

Niejednokrotnie pierwszy bodziec patologiczny trwa krótko (np. uraz), ale jednocześnie wystarczająco długo, aby wywołać inny patologiczny bodziec, w wyniku czego utrwala się błędne koło pobudzenia wegetatywnego - np. uszkodzenie nerwu somatycznego powoduje kurcz naczyniowy, ten zaś zaburzenia odżywcze, co z kolei nasila ból i obrzęk, które naturalnym porządkiem rzeczy wzmacniają i utrwalają kurcz naczyniowy. Miejscem wyjścia patologicznego bodźca mogą być: bolesna blizna, skaleczenie, ukłucie, naciągnięcie więzadeł czy torebek stawowych palców, uszkodzenie nerwów palcowych, stłuczenia ręki itp.

Objawy

Choroba objawia się nieproporcjonalnymi do urazu czy choroby dolegliwościami i zmianami obiektywnymi, jak: ból, przeczulica bólowa, obrzęk, sztywność stawowa i przykurcze stawów (zmiany późne), przebarwienie skóry, labil-ność naczynio-ruchowa, nadmierna potliwość skóry (z czasem przechodząca w jej zupełne wysuszenie), zaburzenia temperatury ciała (naprzemienne, nadmierne ocieplenie lub oziębienie), zmiany troficzne skóry (zmiana późna) i deformacje paznokci, demineralizacja i zrzeszotnienie kości, a niekiedy guzowatego typu zmiany zapalne rozcięgna dłoniowego.

Najczęstszą przyczyną tego typu odruchowej dystrofii współczulnej są urazy barku, obręczy kończyny górnej, szyi i okolicy górnego otworu klatki piersiowej, rzadziej, ale jednak nie rzadko, urazy na obwodzie kończyny17.

Specyfika zespołu bark-ręka polega na tym, że oprócz dolegliwości bólowych i ograniczeń ruchów barku istnieje narastająca dysfunkcja samej ręki, która objawia się postępującym obrzękiem i sztywnością palców. Niekiedy zespół bólu i sztywność dotyczy obydwu kończyn górnych - osoby stare

- zaś czynnikiem wywołującym są podawane im długotrwale fenobarbitany czy izoniazyd.

Postacie choroby

Postać pierwotna - czynnikiem etiologicznym w tej postaci są z reguły sumujące się mikrourazy (zawodowe, sportowe itp.) na podłożu istniejącej osobniczej nerwowo-naczyniowej wegetatywnej neuropatii (inaczej indywidualna, tzw. stygmatyzacja wegetatywna, usposabiająca do nadmiernej wrażliwości na ból i wzmożonej przez to reaktywności naczynio-ruchowej, nawet przy zadziałaniu bodźców o niewielkim natężeniu i zasięgu).

Postać wtórna - czynnikiem etiologicznym jest odruch. Przyczyną postaci wtórnej zespołu mogą być:

-    choroby kończyny górnej - urazy, zapalenia, zmiany zwyrodnieniowe itp.;

-    choroby szyi - zaburzenia rozwojowe, guzy, zmiany zwyrodnieniowe itp.;

-    choroby narządów klatki piersiowej - choroba niedokrwienia serca, zawał;

-    zaburzenia hormonalne.

Przebieg choroby

Choroba przebiega w 3 etapach: ostry, dystroficzny i zanikowy, przy czym wskutek tych czy innych czynników proces może zatrzymać się na którymś z etapów. Całkowite wyleczenie może mieć miejsce wówczas, jeśli nie doszło do zmian włóknistych w układzie torebkowo-więzadłowych ręki oraz zaawansowanych zmian w obrębie mięśni wewnętrznych ręki.

W okresie ostrym występują bóle barku i ramienia oraz bolesny obrzęk i „usztywnienie” obejmujące rękę wraz z palcami - trwa od 3 do 6 miesięcy.

Okres dystroficzny - rozciąga się podobnie w czasie - to okres stopniowego ustępowania bólowych dolegliwości i obrzęku z pozostaniem ograniczenia ruchomości ręki i zgięciowego ustawienia palców.

Okres zanikowy - cechuje się zaawansowanymi zmianami odżywczymi ręki, ograniczeniem zginania palców i ręki oraz „rozlanymi” bólami barku. Zwraca uwagę blade lub sinawe zabarwienie skóry ręki z ogniskami przeczuliny w okolicy stawów międzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych.

Wymienione zmiany utrzymują się różnie długo i w miarę upływu czasu stopniowo się cofają, co - jeśli odpowiednio zbiegnie się w czasie - łączone jest z reguły z tym czy innym sposobem leczenia (zazwyczaj objawowe).

Z powodu skomplikowanego nakładania się i zazębiania wielu czynników etiologicznych, rozpoznanie uzależnione jest całkowicie od zebrania dokładnego wywiadu lekarskiego, uwzględniającego czas pojawienia się poszczególnych objawów w zależności od trybu życia, pory dnia czy nocy, dnia cyklu miesiączkowego, pobierania leków oraz stresów psychicznych i fizycznych. Szczególną uwagę zwraca się też na wszelkie incydenty wykraczające poza ramy codziennego życia - np. urazy, zabiegi operacyjne, przebyte czy odnawiające się choroby.

Główną dolegliwością, najczęściej sprowadzająca chorego do lekarza, jest ból, przeto trzeba zawsze ustalić jego rodzaj i zakres. Już sam typ bólu może z dużą dozą prawdopodobieństwa wskazywać na przyczynę choroby.

Postępowanie

W pewnym sensie leczenie jest podobne bez względu na przyczynę, gdyż chodzi o przerwanie patologicznego łańcucha odruchowego.

W każdym przypadku trzeba szybko wykryć punkty żywej bolesności, jak np. nerwiak, blizna itp. (tzw. trigger points), gdyż to one są początkiem łuku odruchowego, rozpoczynając błędne koło dystrofii.

Przerwanie szkodliwego łuku odruchowego można uzyskać miejscowymi blokadami ksylokainowymi nerwów somatycznych lub blokadą odpowiednich zwojów współczulnych (na wysokości Tł^-Th-,). Blokady znoszą kurcz naczyniowy i rozluźniają kurczowo napięte mięśnie oraz obkurczone struktury okołostawowe, co umożliwia czynne ruchy ręki (naturalnie, w zakresie na jaki zezwalają zmienione mięśnie wewnętrzne ręki).

Dodatni efekt blokady zwojów ma ważne znaczenie diagnostyczne, gdyż dowodzi celowości ewentualnej sympatektomii. W przypadkach ciężkich dolegliwości i upośledzenia funkcji rąk zabieg ten jest często konieczny, gdyż blokady przywspółczulne w większości przypadków przynoszą jedynie przejściowe złagodzenie objawów.


 

Podobne prace

Do góry