Wymagany Adobe Flash Player wesja 10.0.0 lub nowsza.

Częstochowa, dnia .....................

Imię, nazwisko,
dokładny adres zamieszkania

Sąd Okręgowy w Częstochowie
Wydział Karny Odwoławczy
za pośrednictwem
Sądu Rejonowego w Częstochowie
Wydział ........ Karny /
Wydział ........ Grodzki

ZA ALENIE
na postanowienie Sądu Rejonowego w Częstochowie Wydział ....... Karny / Grodzki z dnia
................... sygn. akt ................ .
Zaskar am w .................. (podać czy postanowienie jest zaskar one w całości czy w części)
postanowienie Sądu Rejonowego Częstochowie ................ z dnia ............. sygn. akt .................. .
Zarzucam ........................................................................................ .(przedstawić zwięzłe zarzuty)
Wnoszę o .................. (wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu
ądanej zmiany lub uchylenia).
UZASADNIENIE
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..............................................
(własnoręczny podpis)

Za alenie nale y sporządzić w 2 egzemplarzach.