Ocena brak

ZAWAŁ SERCA

Autor /niezapominajka Dodano /18.02.2013

Istotą zawału serca jest ograniczona martwica mięśnia sercowego, powstała wskutek długotrwałego niedokrwienia. Najczęstszą przyczyną wytworzenia się zawału jest zakrzep tętnicy wieńcowej przy niewystarczającym krążeniu obocznym. Do mniej częstych przyczyn należy krwiak w ścianie tętnicy wieńcowej wskutek wybroczyn z vasa vaso-rum, zatykający światło tętnicy wieńcowej wskutek uniesienia kaszaka miażdżycowego. Długotrwałe niedokrwienie z innych przyczyn może doprowadzić do martwicy mięśnia sercowego bez zamknięcia światła tętnicy wieńcowej.

Zawał z reguły nie obejmuje mięśnia prawej komory ze względu na jej bogate u-krwienie.

Objawy kliniczne. Głównym objawem zawału serca jest ból dławicowy, umiejscowiony za mostkiem lub w nadbrzuszu i promieniujący do lewej ręki, pleców lub szczęki, rzadziej do prawej ręki. Ból Występuje nagle i cechuje się znacznym nasileniem, unieruchamiając chorego. Typ i umiejscowienie bólu nie odróżniają go od napadu dusznicy bolesnej, z tym że ból dusznicowy szybko mija, podczas gdy ból związany z zawałem trwa wiele godzin i nie znika po nitroglicerynie.

W znacznej części przypadków zawał można przewidzieć, ponieważ kilka dni wcześniej pojawiają się uporczywe bóle dławicowe, związane z małymi wysiłkami. Niekiedy występują bóle dławicowe spoczynkowe, często nocne, budzące chorego ze snu i trwające kilkadziesiąt minut. Gwałtowne pojawienie się objawów choroby wieńcowej u osób dotychczas zdrowych lub ze stacjonarną chorobą wieńcową pozwala przewidzieć nadchodzący zawał serca. Ten okres zwiastunów rozpoznaje się jako zawał zagrażający (infarctus imminens).

Podstawą rozpoznania zawału zagrażającego są wyłącznie wywiady oraz nieskuteczność nitrogliceryny, nie występują bowiem zmiany elektrokardiograficzne w okresach poza napadami dusznicy bolesnej.

U znacznej części chorych po okresie zawału zagrażającego występuje długotrwały napad bólu, doprowadzający do zawału ser-§ ca.

Dla rozpoznania świeżego zawału serca najbardziej istotny jest silny ból za mostkiem. Bólowi temu towarzyszą różne stopnie wstrząsu. Chory jest blady, szary lub sini-czy, skórę ma pokrytą zimnym potem; niekiedy dołącza się duszność i niepokój. Ciśnienie krwi bardzo się obniża, niekiedy poniżej 13,3 kPa (100 mm Hg) dla ciśnienia skurczowego, lecz w pierwszych godzinach może wystąpić jego podwyższenie. Tony serca są czyste. W rzadkich przypadkach o ciężkim przebiegu występuje rytm cwałowy. Zaburzenia rytmu serca są częstym zjawiskiem, które powoduje poważne rokowanie.

Bólowi dławicowemu towarzyszy niekiedy uczucie pełności w nadbrzuszu oraz wzdęcie. Jeśli dołączą się wymioty, a w rzadkich przypadkach żółtaczka, zawał może być przeoczony i rozpoznany jako zapalenie pęcherzyka żółciowego, przebicie wrzodu żołądka, zapalenie trzustki lub zatrucie pokarmowe.

Objawy neurologiczne w postaci zawrotów głowy, dezorientacji, utraty przytomności, a nawet drgawek i napadów Morgagni-Adams--Stokesa, mogą wystąpić wskutek zmniejszonego rzutu skurczowego i niedokrwienia mózgowego. Pojawiają się one przeważnie u chorych w starszym wieku, z miażdżycą tętnic mózgowych. Niemiarowości rytmu serca wybitnie zmniejszają dopływ krwi do mózgu.

W kilka godzin od wytworzenia się zawału pojawia się gorączka 311—312 K (38°— —39°C), która utrzymuje się przez kilka dni.

Już pierwszego dnia, po kilku godzinach od wystąpienia napadu bólowego, pojawia się Jeukocytoza, osiągająca zazwyczaj wielkość 12 —15‘10*/1 (12000—15000/mm»). Zmniejsza się ona po kilku dniach i nie trwa dłużej niż tydzień. Długo utrzymująca się leukocy-toza sugeruje obecność powikłań. Odczyn opadania krwinek podwyższa się już po kilku godzinach od wystąpienia napadu i osiąga najwyższe wartości po 4—5 dniach, po czym powoli powraca do normy przez około 6 tygodni. Wysokość odczynu opadania krwinek nie jest związana z rozmiarem zawału.

Wskutek martwicy włókien mięśnia sercowego we krwi stwierdza się zwiększoną ilość uwolnionych z komórek enzymów.

Charakterystyczne dla wczesnego okresu zawału serca jest podwyższenie aktywności aminotransferazy asparginianowej (AspAT), dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i kinazy kreatynowej (CPK). Najwyższy wzrost aktywności CPK występuje pod koniec 1 doby zawału, AspAT po 24—48 h natomiast LDH między 2 a 3 dniem choroby. Aktywność tych enzymów wzrasta również w innych chorobach, lecz CPK nie ulega zwiększeniu w zapaleniu wątroby.

W moczu stwierdza się niekiedy cukier, a stężenie cukru we krwi może się zwiększyć. Przypuszcza się, że cukromocz jest wyzwalany przez pobudzenie nadnerczy wskutek wstrząsu pozawałowego i zmniejszonego dopływu krwi do nerek.

Powikłania. Niebezpieczne powikłania pojawiać się mogą w ciągu 4—6 tygodni od powstania zawału, a przez pierwsze 2 tygodnie konieczna jest szczególnie dokładna obserwacja. Okres gojenia się zawału jest zmienny i zależy od wielkości zawału, wieńcowego krążenia obocznego i wielu nie znaŁ nych czynników. Nie jest możliwe przeprowadzenie korelacji pomiędzy wynikami badań pomocniczych a stopniem wygojenia się zawału. W przeważającej liczbie przypadków przebieg jest łagodny, bez powikłań i po ustąpieniu przedłużonego bólu dławicowego chorzy nie odczuwają żadnych dolegliwości.

Objawy wskazujące na ciężki przebieg zawału można stwierdzić niemal od początku. Przyczyną jest rozległy obszar niedokrwienia i wystąpienie niewydolności serca jako pompy. Zawał może przebiegać z wstrząsem, azocicą, niewydolnością lewokomorową lub ogólną niewydolnością krążenia, mogą go wikłać zatory naczyniowe i zakrzepy występujące niemal od początku choroby.

Migotanie komór. W pierwszych dwóch dniach zawału istnieje zwiększone niebezpieczeństwo pojawienia się migotania komór lub zatrzymania serca, stąd uzasadniony jest nadzór rytmu za pomocą monitorów w szpitalnym ośrodku intensywnej opieki.

Wstrząs. W zawale przebiegającym z ciężkim wstrząsem chory odczuwa przede wszystkim krańcowe osłabienie; może stracić przytomność wskutek zmniejszonego dopływu krwi do mózgu. Występują wymioty, zimny pot i uczucie śmiertelnego strachu (angor animi). Ciśnienie krwi skurczowe spada poniżej 10,7 kPa (80 mm Hg), tętno jest na ogół przyspieszone i słabo napięte, lecz w przypadkach przebiegających z omdleniem może pojawić się bradykardia. Kończyny i nos są zimne, pokryte potem, skóra szara lub sinicza, oddech płytki i przyspieszony. Wskutek niedokrwienia nerek występuje ską-pomocz lub bezmr -¡z, wskutek niedokrwienia tętmc krezkowycn — zaburzenia jelitowe. Często ze wstrząsem współistnieją objawy obrzęku płuc.

Wstrząs trwa zazwyczaj kilka godzin, lecz może przedłużyć się nawet do 2 dni. Dłużej utrzymujący się wstrząs występuje zwykle w przypadkach kończących się śmiercią.

Obrzęk płuc. Ponieważ zawał z reguły dotyczy mięśnia lewej komory, częstym objawem w jego przebiegu jest niewydolność le-wokomorowa. Objawia się ona dusznością, ortopnde, oddechem Cheyne-Stokesa lub napadem dychawicy sercowej.

W niektórych przypadkach zawału pojawia się ostry obrzęk płuc, który maskuje inne objawy zawału, i ból za mostkiem może nie zwracać uwagi chorego wskutek uczucia duszenia się. Obrzęk płuc przebiega czasami łącznie ze wstrząsem. Skóra chorego jest barwy siniczej, a w przypadkach skojarzonych ze wstrząsem — szaroblada, koloru popiołu. Oddech jest głośny, gwiżdżący, przypomina występujący w napadzie dychawicy. Chory odpluwa obficie białą pianę, niekiedy podbarwioną krwawo. Piana wydostaje się przez jamę ustną i przez nos. Nad płucami słyszalne są wilgotne rzężenia, pokryte głośnymi furczeniami i świstami.

Po ustąpieniu ostrego obrzęku płuc pozostaje niewydolność lewokomorową, która objawiać się może częstymi nawrotami napadowej duszności. Ten chwiejny stan krążenia stwierdzić można niekiedy przy utrzymujących się zmianach zastoinowych w płucach, stwierdzanych badaniem radiologicznym oraz osłuchiwaniem.

Przypadki zawału rozpoczynające się od ostrego obrzęku płuc, a szczególnie przebiegające ze wstrząsem, rokują na ogół niepomyślnie. Niewydolność krążenia prawokomo-rowa występuje zwykle w późniejszym okresie, szczególnie po wielokrotnych zawałach. Ustępują lub zmniejszają się wtedy objawy niewydolności lewokomorowej.

Zatory. Na wsierdziu w okolicy nawiedzonej zawałem powstają w jamie lewej komory przyścienne, łatwo odrywające się zakrzepy. Stanowią one materiał zatorów naczyniowych i są przyczyną wysokiej śmiertelności po zawale serca. Najgroźniejsze są zatory do mózgu, które powodują często porażenie połowicze. .Jeśli zator powstaje we wcześniejszym okresie zawału, objawy neurologiczne mogą zamaskować prawdziwą przyczynę zatoru i zawał może nie być rozpoznany.

Zator śledziony objawia się bólem w lewym podżebrzu w czasie oddychania; często przebiega bezobjawowo.

Zator nerki objawia się bólem w okolicy lędźwiowej lub bólem o charakterze kolki nerkowej. Stałym objawem zawału nerki jest krwiomocz.

Zator krezki wywołuje objawy „ostrego brzucha”, niekiedy doprowadza do martwicy jelita*, i konieczna jest wówczas interwencja chirurgiczna.

Zatory tętnicy udowej (lub ramieniowej) odcinają odpływ krwi do kończyny i objawiają się nagłym gwałtownym bólem. Nie-dokrwiona kończyna staje się biała i zimna. Nie stwierdza się w niej tętna, zanika czucie, a nieco później jej ruchy. Długotrwałe niedokrwienie doprowadza do zgorzeli kończyny. We wczesnym okresie zatoru tętnicy wykonać można embolektomię.

Zatory płuc w przebiegu zawału serca są częstym zjawiskiem i; często stają się bezpośrednią przyczyną zgonu jako groźne powikłanie. Występują one w późniejszym okresie, na ogół od drugiego tygodnia zawału. Materiał zatorowy pochodzi z zakrzepów w żyłach kończyn i miednicy; powstawaniu ich sprzyja leżenie w łóżku i zwolniony obieg krwi. Nie wykluczone, że zakrzepy powstawać mogą również w prawej komorze, w razie objęcia przez zawał przegrody międzykomorowej,-; a także w rozszerzonym prawym przedsionku przy niewydolności krążenia.

Zatory płuc zazwyczaj występują wielokrotnie, o coraz większym nasileniu. Ból w klatce piersiowej towarzyszący zatorowi może być mylnie rozpoznawany jako kolejny zawał serca.

Pęknięcie serca. Jest to powikłanie rzadkie, lecz zawsze śmiertelne.

Pęknięcie ściany serca może nastąpić w miejscu świeżego zawału wskutek przedarcia rozmiękłej, martwiczej części mięśnia sercowego. Powikłanie to powstaje we wczesnym okresie zawału, z reguły nie później niż w pierwszych 2 tygodniach. Zejście śmiertelne następuje po kilku lub kilkunastu minutach wskutek powstania haemopericardium i tarm ponady serca. Czynnikami sprzyjającymi pęknięciu ściany serca jest wysokie ciśnienie w jamie komór w przypadkach z utrzyj mującym się nadciśnieniem oraz przy wykonywaniu wysiłków fizycznych.

Pęknięcie przegrody międzykomorowej jest powikłaniem bardzo rzadkim. Podejrzewać je należy, gdy w przebiegu świeżego zawału stwierdza się narastającą duszność i pogłębiający się wstrząs. Pojawiają się szybko również objawy niewydolności prawokomo-s rowej. Osłuchowo stwierdza się w IV i V międzyżebrzu głośny, szorstki szmer skurczom wy, a także mruk w tej samej okolicy. Rokowanie jest zawsze niepomyślne, okres przeżycia trwa tygodnie lub miesiące.

Oderwanie się mięśnia brodawkowate~go. Jest to powikłanie bardzo rzadkie. Jeśli zawał obejmuje przedni lub tylny mięsień bro-dawkowaty, martwica i rozmiękanie mogą doprowadzić do jego oderwania. W tych warunkach jeden z płatków zastawki dwudzielnej wypada z mechanizmu zamykania komory i ciśnienie skurczowe lewej komory przesuwa się do lewego przedsionka. Najczęstszym objawem osłuchowym powstałej w ten sposób niedomykalności zastawki dwudzielnej jest wysoki gwiżdżący szmer skurczowy nad koniuszkiem. Rokowanie jest niepomyślne, rozwija się narastająca niewydolność lewokomorowa i obrzęk płuc.

Tętniak serca. Powikłanie to stwierdza się niekiedy dość późno po przebytym zawale, prawdopodobnie jednak wytwarza się we wczesnym okresie zawału. Wiele tętniaków serca uchodzi rozpoznaniu klinicznemu, a nawet na autopsji trudno go stwierdzić z powodu braku ciśnienia śródkomorowego, które uwypukla tętniak.

Scieńczała ściana lewej komory, utworzona przez tkankę martwiczą oraz bliznę łącz-notkankową, nie bierze aktywnego udziału w skurczu serca, lecz ulega wypchnięciu pod wpływem ciśnienia śródkomorowego w okresie skurczu serca. Mechanizm ten powoduje uwypuklenie ściany serca, widoczne w czasie fluoroskopii; jako garb w okolicy koniuszka na bocznym zarysie serca, przy badaniu w pozycji przednio-tylnej, a niekiedy w pozycjach skośnych. Tętnienie garbu jest paradoksalne, to znaczy w czasie skurczu i zmniejszania się sylwetki serca tętniak uwypukla się.

Warunkiem rozpoznania tętniaka serca jest badanie radiologiczne. Niekiedy tętniak jest tak rozległy, że widać go również poza okresem skurczu jako dodatkowy cień na lewym zarysie serca, wymaga on różnicowania z guzami śródpiersia. Badaniem przedmiotowym stwierdza się rozlane tętnienie w V międzyżebrzu, przyśrodkowo od linii środkowo--obojczykowej. Osłuchowo stwierdza się niekiedy rytm cwałowy. Elektrokardiogram przyczynia się niekiedy do rozpoznania, gdy przez wiele lat utrzymują się zmiany elektrokardiograficzne przypominające obraz świeżego zawału serca.

Obecność tętniaka serca obciąża rokowanie w zawale. Do pęknięcia tętniaka dochodzi rzadko, ponieważ na jego powierzchni wewnątrzkomorowej wytwarzają się zakrzepy wzmacniające ścianę serca. Zakrzepy te mogą jednak stanowić materiał zatorowy, prowadząc do ciężkich, powikłań. Tętniak serca, upośledzający kurczliwość komory lewej, usposabia poza tym do niewydolności krążenia.

Różnicowanie. Przedłużony napad bólu za mostkiem, któremu towarzyszy gorączka, leu-kocytoza, przyspieszony odczyn opadania krwinek, zwiększenie zawartości transami-^ naz i zmiany elektrokardiogramu, mogą być objawami również innych chorób, które należy wykluczyć przed rozpoznaniem zawału serca.

Różnicować należy z następującymi stanami chorobowymi: zator płuc, napadowy częstoskurcz, ostre zapalenie osierdzia, odma opłucnowa samoistna, odma śródpiersiowa, tętniak rozwarstwiający aorty, przepuklina przeponowa, półpasiec, choroby kręgosłupa, zespoły „ostrego brzucha” (przebicie wrzodu trawiennego, ostre zapalenie trzustki, pęcherzyka żółciowego i inne).

Rokowanie. Pewna część chorych umiera wkrótce po napadzie bólu dławicowego. Sta4 tystyki określają śmiertelność z powodu zawału na 14—26% w ciągu pierwszego miesiąca. Według niektórych opracowań statystycznych śmiertelność po pierwszym zawale nie przekracza 8%. Najwięcej zgonów występuje w pierwszych dwóch dobach. Po upływie dwóch tygodni ich procent znacznie się zmniejsza i występują one głównie wskutek zatorów obwodowych i płucnych.

Do grupy o przewidywanym łagodnym przebiegu należą przypadki, w których nie stwierdza się żadnej z następujących okoliczności:

1)    poprzednio przebyty zawał,

2)    niezwykle dotkliwy ból,

3)    ciężki lub długotrwały wstrząs,

4)    znaczne powiększenie serca,

5)    rytm cwałowy,

6)    niewydolność krążenia,

7)    niemiarowości rytmu serca, jak migotanie lub trzepotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy,

8)    zaburzenia przewodnictwa, jak blok odnogi pęczka Hisa,

9)    kwasica cukrzycowa.

Po wyleczeniu pierwszego zawału okres przeżycia może wynosić wiele lat i przypuszczać można, że przebyty zawał nie odgrywa roli w długości życia. Ponowne zawały serca pogarszają rokowanie. Występują one co najmniej u 30% chorych, którzy wyleczyli się z pierwszego zawału.

Leczenie. Pierwszą pomocą w czasie trwania ostrego bólu jest podanie morfiny (Mor-phii hydrochlorici) 0,02, podskórnie. Przy współistnieniu wstrząsu lepiej podać morfinę dożylnie, wstrzykując ją powoli rozcieńczoną w 10 ml fizjologicznego roztworu NaCl. Zamiast morfiny użyć można mieszanki: pety dyna (Dolargan) 50 mg, chlorproma-zyna (Fenactil) 25 mg, prometazyna (Dipher-gan) 50 mg. Mieszankę tę rozcieńczoną w glukozie podaje się dożylnie, stosując przerwy. Innym zestawem leków jest mieszanina neuroleptoanalgetyczna — NIA-II, na którą składa się droperydol (Dehydrobenzperidol) 5 mg, fentanyl 0,15 mg oraz nalorfina 0,2 mg. Nitrogliceryna oraz papaweryna są nieskuteczne i mogą działać ujemnie przez obniżanie ciśnienia krwi.

W razie długotrwałego utrzymywania się wstrząsu lub obniżenia ciśnienia skurczowego do 10,7 kPa (80 mm Hg) należy podać w kroplowym wlewie dożylnym środki podwyższające ciśnienie - krwi, szczególnie do-paminę (Intropin) lub dobutaminę. Dopami-nę podaje się po wyrównaniu ciinienia żyl-nego, w dawce 500—1000 ml w tempie 2— —5 ng/kg/min. Zaletą działania tego preparatu jest fakt, że zwiększeniu rzutu skurczowego nie towarzyszy spadek oporu obwodowego.

Leczenie niewydolności lewokomorowej oraz ostrego obrzęku płuc w przebiegu zawału (p. Niewydolność krążenia) wymaga nieznacznych ^modyfikacji. W leczeniu wstrząsu konieczne jest podawanie wlewów dożylnych, które są przeciwwskazane w obrzęku płuc. Ograniczyć należy wówczas do niezbędnego minimum ilości płynów oraz zastąpić roztwór NaCl roztworem glukozy. We wstrząsie upust krwi jest przeciwwskazany i należy go raczej zastąpić zakładaniem opasek uciskających na kończyny. Podawanie dożylne strofantyny lub lanatozy-du C, wskazane w innych okolicznościach^ może być ryzykowne w obrzęku płuc wyzwolonym przez zawał. Podanie dożylne furose-midu pomaga w opanowaniu niewydolności lewokomorowej, lecz działa dopiero po godzinie. Leki z grupy makowca działają hamująco na diurezę.

Skurcze "przedwczesne komorowe zwalcza się, stosując 500 mg (2 tabl.) amidu prokainy (Pronestyl) co 4—6 h. lub 0,3—0,4 g siarczanu chinidyny co 6 h. W napadowym migotaniu przedsionków podaje się dożylnie dezla-nozyd. Częstoskurcz komorowy leczy się wstrzykiwaniem lidokainy (Lignocainum), amidu prokainy lub elektrowersją (p. Niemiarowości).

W razie stwierdzenia całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego z napadami zespołu MAS należy włączyć wlew kroplowy z 1 mg izoprenaliny (Isuprel, Aludrin) w 500 ml 5% roztworu glukozy. Wlew podaje się z szybkością 30 kropli/min. Gdy częstość skurczów serca ureguluje się i przekroczy 40/min, wlew można zastąpić izoprenaliną w tabletkach, podawanych podjęzykowo co kilka godzin. Jeśli warunki pozwalają, choremu należy wprowadzić do prawej komory elektrodę i rozpocząć doraźną stymulację serca (p. Zatrzymanie krążenia).

Unieruchomienie chorego w łóżku jest nieodzowne. Okres unieruchomienia przeciętnie wynosi 3 tygodnie; należy go stopniować zależnie od rozległości zawału, jego przebiegu oraz powikłań. Ścisłe unieruchomienie jest korzystne przez pierwszy tydzień. Po tym okresie można zezwolić choremu na oddawanie stolca w pozycji siedzącej oraz zalecić drobne wysiłki i ćwiczenia w łóżku. Chory z dusznością powinien mieć uniesione wezgłowie łóżka. W czasie leżenia należy stosować dietę niskokaloryczną i lekko-strawną. Trzeba ułatwić choremu codzienne oddawanie stolca i w razie potrzeby podawać środki przeczyszczające.





 

Podobne prace

Do góry