Ocena brak

Zakażenia szpitalne

Autor /Irmina674 Dodano /28.08.2013

Zakażenie szpitalne to zakażenie, które wystąpiło w wyniku leczenia w szpitalu lub w związku z pobytem w szpitalu i jest wtórne do podstawowego stanu pacjenta. Infekcje uważa się za szpitalne, jeśli wystąpiły 48 godzin po przyjęciu. W niektórych przypadkach definicja zakażenia szpitalnego jest nieco inna:

•    u noworodków za zakażenie szpitalne przyjmuje się zakażenie, które wystąpiło po upływie 48 godzin od porodu, a przed porodem u matki nie istniało zakażenie,

•    w przypadku zakażenia miejsca operowanego (zakażenie rany operacyjnej) u pacjenta niezakażonego przed zabiegiem za zakażenie uznaje się zakażenie, które wystąpiło w ciągu miesiąca od zabiegu, a jeśli pacjent ma wszczepione ciała obce (np. implanty ortopedyczne), w ciągu roku od zabiegu.

Czynniki etiologiczne i czynniki ryzyka

a) ZUM

Zakażenia układu moczowego (ZUM) stanowią około 40-50% zakażeń szpitalnych. Wśród czynników etiologicznych dominuje E.coli (~50%) oraz wielooporne szczepy Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas, Stenotrophomonas, Serratia, gronkowce, enterokoki i grzyby. U pacjentów z cewnikiem wprowadzonym na stałe do pęcherza moczowego obserwuje się początkowo dominujący udział E. coli, ale im dłuższy okres utrzymywania cewnika tym częściej występują inne drobnoustroje G(-) Proteus, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas oraz G(+) gronkowce, enterokoki. Czasem niektóre pałeczki G(-) powodują zakażenia mieszane, np. Pseudomonas może występować z pałeczką Proteus lub Klebsiella (dotyczy to najczęściej pacjentów po zabiegach chirurgicznych).

W szpitalnych ZUM dochodzi do kolonizacji przewodu pokarmowego i okolicy krocza wielooporną florą szpitalną. Najważniejszymi czynnikami ryzyka są: cewnikowanie pęcherza moczowego, zabiegi urologiczne, cystografia mikcyjna, zastój moczu i zaniedbania higieniczne. Ryzyko zakażenia jest proporcjonalne do czasu utrzymywania cewnika. Szacuje się, że częstość występowania zakażenia wynosi około 3-10% na dzień utrzymywania cewnika (w systemie otwartym) w pęcherzu moczowym (samo założenie cewnika to 10% ryzyka rozwinięcia się ZUM).

Zapobieganie zakażeniom związanym z cewnikowaniem polega przede wszystkim na:

-    stosowaniu systemów zamkniętych ze środkiem odkażającym,

-    stosowaniu cewników silikonowych ze środkiem odkażającym,

-    utrzymywaniu stałego przepływu moczu przez cewnik (prawidłowe nawodnienie),

-    unikaniu cewnikowania w przypadkach nie wymagających takiego postępowania.

b)    zakażenia układu pokarmowego

Laseczka C. difficile występuje w przewodzie pokarmowym w niewielkich ilościach u 5 - 10% zdrowych ludzi i u ok. 25-30% pacjentów hospitalizowanych. Jej obfite namnażanie jest tłumione przez bakterie flory fizjologicznej (głównie inne beztlenowce), ale w stanach zniszczenia flory naturalnej antybiotykoterapią (szczególnie stosowaniem cefalosporyn i klindamycyny) laseczki te namnażają się i kolonizują jelito. Laseczki syntetyzują egzotoksyny odpowiedzialne za kliniczne objawy zakażenia. Wodnista biegunka pojawia się po 3 -4 dniach antybiotykoterapii (rzadko występują samoistne przypadki bez stosowania antybiotyków). Uszkodzenie błony śluzowej i wysięk zapalny prowadzą do powstania grubych błon rzekomych, wydalanych przez chorego z kałem. Po odstawieniu antybiotyków może nastąpić powolna poprawa, jednak w wielu nie leczonych przypadkach może dojść do postępującego zapalenia i perforacji jelita.

U pacjentów hospitalizowanych z wyjałowionym przewodem pokarmowym laseczka C. perfringens może kolonizować jelito prowadząc do zagrażających życiu owrzodzeń jelita.

c)    zakażenia krwi

Czynnikami ryzyka szpitalnych zakażeń krwi są:

-    zakładanie stałych cewników naczyniowych - zakażenia odcewnikowe stanowią 40-60% zakażeń krwi,

-    podawanie płynów infuzyjnych oraz transfuzje krwi (ryzyko zakażeń wirusowych: HBV, HCV, HIV),

-    immunosupresja (bakterie, wirusy: HBV, HCV, CMV, HIV, grzyby: Candida ssp., Cryptococcus ssp., Aspergillus ssp., Mucor ssp., Rhizopus ssp.),

-    zabiegi na układzie moczowym, cewnikowanie serca i naczyń, zabiegi kardiochirurgiczne, sztuczne zastawki (ryzyko zapalenia wsierdzia - endocarditis),

-    ogólnie techniki inwazyjne: duże zabiegi, hemodializa, linie naczyniowe; ponadto nieprawidłowa antybiotykoterapia oraz długa hospitalizacja.

d)    zakażenia OUN Czynniki ryzyka:

-    zabiegi i punkcje układu nerwowego (Staphylococcus ssp., Enterococcus ssp., pałki G(-), Candida ssp.),

-    przeszczepy i immunosupresja (pałki G(-)),

-    wodogłowie, zabiegi - ryzyko zakażenia połączeń komorowo-przedsionkowych (Staphylococcus ssp., Corynebacterium ssp., Propionibacterium ssp., pałki G(-), Candida ssp.)

e)    zakażenia skóry i tkanek miękkich

Czynnikiem ryzyka zakażeń szpitalnych są wszelkiego rodzaju zabiegi inwazyjne, związane z naruszeniem powłok ciała i pozostawiające rany - potencjalne wrota zakażenia.

Zakażenia ran chirurgicznych to najczęstsza infekcja po zabiegach operacyjnych i trzecie co do częstość zakażenie wśród hospitalizowanych pacjentów. Ze względu na obszar objęty infekcją wyróżniono:

-    zakażenia niepowikłane - obejmujące skórę i tkanki podskórne w miejscu nacięcia,

-    zakażenia głębokie - dotyczące tkanek w obrębie lub poniżej powięzi,

-    zakażenia narządów lub jam ciała - dotyczące każdego narządu lub obszaru naruszonego w trakcie zabiegu, z wyjątkiem skóry, tkanki podskórnej, powięzi i mięśni w okolicy nacięcia.

Najłagodniejsze i najczęstsze zakażenia niepowikłane stanowią 60-80% ogółu zakażeń ran chirurgicznych i rozwijają się najczęściej w 4-8 dniu po zabiegu. Zakażenia głębokie i narządowe występują rzadziej, mogąjednak prowadzić do poważnych powikłań w postaci ropni narządowych, bakteriemii i posocznicy.

Czynniki etiologiczne zakażeń ran chirurgicznych to: S. aureus (najczęściej), S. epidermidis (wszczepy), S. pyogenes i inne paciorkowce p-hemolizujące (B, C), Enterococcus, pałki G(-), gł. Enterobacteriaceae (~ 40%), P. aeruginosa (zakażenia powierzchniowe) oraz beztlenowce: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Fusobacterium (zakażenia głębokie, głównie po zabiegach na przewodzie pokarmowym i ginekologicznych).

Pobyt w szpitalu jest często związany z długotrwałym unieruchomieniem w pozycji leżącej (często na wznak). Jest to, obok współistniejącego uszkodzenia rdzenia, najważniejszy czynnik ryzyka powstania odleżyn. Odleżyna jest przykładem zgorzeli wilgotnej, spowodowanej długotrwałym uciskiem (brakiem prawidłowego ukrwienia tkanek) i działaniem zakażonych wydalin: moczu, kału, potu. Odleżyny tworzą się najczęściej w okolicy krzyżowej, powstają także w okolicy guzów siedzeniowych, krętarzy, na piętach i łokciach.

Odleżyny pojawiają się średnio u 6% (317%) chorych hospitalizowanych. Zakażenie owrzodzenia odleżynowego może przebiegać z zajęciem tkanek powierzchniowych i głębokich. Czynniki etiologiczne zakażeń ran odleżynowych to: Enterobacteriaceae (najczęściej), S. aureus, Enterococcus spp., beztlenowce: Peptostreptococcus (odleżyny w 3 i 4 fazie). Niekiedy odleżynom towarzyszą ciężkie infekcje takie jak: zapalenie zakrzepowe żył, martwica powięzi, zapalenie kości i szpiku oraz bakteriemia. Odleżyny są przyczyną ponad 50% bakteriemii występujących u tej grupy pacjentów.

f)    zakażenia dróg oddechowych

Najczęstszym ciężkim powikłaniem hospitalizacji związanym z układem oddechowym są szpitalne zapalenia płuc. Do czynników etiologicznych tego stanu należą:

-    u pacjentów oddziałów zachowawczych: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., P. aeruginosa,

-    u pacjentów oddziałów intensywnej terapii: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Legionella spp.,

-    u pacjentów oddziałów pediatrycznych: wirusy RS, grypy i paragrypy.

Dodatkowym czynnikiem zwiększającym szansę zakażenia jest sztuczna wentylacja, związana z wprowadzaniem ciał obcych do dróg oddechowych (rurki intubacyjne i tracheotomijne, cewniki do odsysania wydzieliny), a także techniki wizualizacji dróg oddechowych (bronchoskopia).

g)    noworodki

Wraz z postępem medycyny coraz więcej dzieci urodzonych w ciężkim stanie ma szansę na przeżycie. Wiele z nich jest hospitalizowanych w oddziałach intensywnej pomocy medycznej. Zakażenia szpitalne są dużym zagrożeniem czyhającym na te noworodki i często są przyczyną ich śmierci. Analiza zebranych danych ujawniła następujące czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zakażeń szpitalnych: przedwczesne pęknięcie błon płodowych, choroba matki, zastosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego, założenie cewnika do żyły głównej oraz podłączenie do respiratora.

Zarys problemu

Współczesna medycyna obok wspaniałych osiągnięć, niesie też ze sobą negatywne skutki w postaci np. zwiększonej podatności na zakażenia. Zakażenia szpitalne są obecnie jedną z głównych przyczyn chorób zakaźnych i dotyczą wszystkich szpitali na świecie, nawet w krajach bardzo rozwiniętych cywilizacyjnie. Zakażenia te stanowią zagrożenie zarówno dla pacjentów jak i personelu szpitalnego. Ich występowanie niejednokrotnie powoduje pogorszenie przebiegu choroby podstawowej, wydłuża okres hospitalizacji i zwiększa koszty leczenia. Zakażenia szpitalne będą istniały zawsze, ale istotne jest dla danego szpitala i całego procesu leczniczego w jakim odsetku one występują. W krajach, gdzie medycyna postawiona jest na należycie wysokim poziomie, prowadzona jest ciągła i szczegółowa rejestracja zapadalności na zakażenia szpitalne, oraz ich merytoryczna kontrola i zapobieganie.

Zakażenia szpitalne nie są uważane za uchybienie szpitala, ale za zjawisko nieodłączne od ich istnienia. Niemniej jednak zapobieganie zakażeniom nabywanym w zakładach opieki zdrowotnej pozostaje jednym z głównych zadań pracowników tych zakładów. Do lat 60-tych zalecenia dotyczące kontroli zakażeń szpitalnych były subiektywne, oparte w dużej mierze na doświadczeniach indywidualnych, często nawet na doniesieniach anegdotycznych. W ostatnim dwudziestoleciu zwalczanie zakażeń szpitalnych uznano za temat w medycynie zasadniczy, omawiany szczegółowo w licznych opracowaniach naukowych. Powstało Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, które opracowało i koordynowało ogólnopolskiego programu nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi, w ramach którego od 1997 r. w wielu polskich szpitalach wdrożono jednolity systemu rejestracji zakażeń szpitalnych, który był z pewnymi modyfikacjami prowadzony do końca 2001 r. Program objął 116 szpitali w całej Polsce, które dobrowolnie do niego przystąpiły wnosząc dane o zakażeniach szpitalnych dotyczące w sumie 15% łóżek szpitalnych w Polsce oraz 20% ogółu hospitalizowanych chorych.

Epidemiologia zakażeń szpitalnych

Na podstawie pracy doktorskiej z CM UJ: Badania w analizowanym roku 1999 przeprowadzono na grupie 120 szpitali, obejmujących 43948 (20,4%) łóżek szpitalnych, gdzie leczeniem i analizą epidemiologiczną objęto 513807 (20,4%) pacjentów. Ogólny współczynnik zachorowalności wynosił 2 %. Spośród ogólnej liczby 10107 pacjentów z zakażeniami szpitalnymi (występującymi pojedynczo, bądź z kilkoma współistniejącymi zakażeniami):

było 988 (9,8 %) chorych u których stwierdzono jednoczesne występowanie dwóch i więcej form zakażeń, dla 189 (1,9 %) nie określono formy klinicznej zakażenia, u 699 stwierdzono zgon bezpośrednio bądź pośrednio związany z zakażeniem szpitalnym - ogólny współczynnik śmiertelności kształtował się na poziomie 6,9%. Najwyższy współczynnik śmiertelności odnotowano dla OIOM (22,4%) oraz w grupie osób starszych (> 75 lat) (12,7%), natomiast najniższy stwierdzono na oddziałach ginekologiczno-położniczych (poniżej 0,5%) oraz u dzieci w wieku do ukończenia 14 lat (poniżej 1%).

Płyną z tego m. in. następujące wnioski:

>    Epidemiologia zakażeń szpitalnych w polskich szpitalach nie różni się w istotny sposób od wyników uzyskiwanych w krajach prowadzących nadzór nad zakażeniami od wielu lat.

>    Analiza śmiertelności pacjentów, u których stwierdzono zakażenie szpitalne odpowiada zjawiskom ogólnoświatowym, z wyjątkiem zakażeń krwi, które są rzadko rozpoznawane u leczonych pacjentów, na co wskazuje niski współczynnik zachorowalności. Prawdopodobną przyczyną zaobserwowanego zjawiska jest zbyt mała ilość badań mikrobiologicznych wykonywanych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego.

>    Największe ryzyko wystąpienia zakażenia szpitalnego, zarówno w polskim szpitalu, jak i w innych programach nadzoru, wiąże się z hospitalizacją pacjentów w oddziałach intensywnej opieki medycznej. Natomiast wśród czynników ryzyka w znacznym stopniu zwiększających ryzyko wystąpienia zakażenia oraz istotnie wpływających na śmiertelność wskazano: wiek powyżej 74 lat, procedury diagnostyczne i terapeutyczne na górnych drogach oddechowych, wkłucia do naczyń krwionośnych, cewnikowanie pęcherza moczowego oraz u noworodków: waga urodzeniowa poniżej 2 500 gramów.

Według danych PTZS najczęstszą formą zakażeń szpitalnych są zakażenia układu moczowego i szpitalne zapalenia płuc. Największym ryzykiem wystąpienia zakażenia obciążeni są pacjenci OIOM różnych typów, w tym neonatologicznej (zachorowalność sięgająca 25%, śmiertelność 26%) oraz oddziałów chirurgicznych. Przedłużenie pobytu pacjenta związane z zakażeniem wynosi od 11 do 25 dni w przypadku pierwotnego zakażenia krwi, bądź wystąpienia zakażeń współistniejących (kilkanaście procent przypadków zakażeń). Leczenie przypadków zakażeń, ze względu na konieczność zastosowania farmakoterapii jest niezwykle kosztowne (koszt prawidłowo przeprowadzonej antybiotykoterapii w przypadku zakażenia krwi może wynieść od 1000 do 5000 zł).

Zapobieganie i kontrola

Docelowo profilaktyka zakażeń szpitalnych w Polsce ma polegać na:

-    ścisłej kontroli higieny szpitalnej, szczególnie pod względem żywienia, prania oraz gospodarki odpadami,

-    wprowadzeniu systemu czynnej rejestracji (obecnie panuje system bierny), co umożliwi m.in. szybkie wykrycie i identyfikację pacjentów, w stosunku do których należy zastosować szczególne środki ostrożności, z izolacją włącznie; metoda rejestracji czynnej przenosi obowiązki wykrywania i kwalifikacji zakażeń szpitalnych z osoby lekarza prowadzącego na pielęgniarkę epidemiologiczną, która:

>    uczestniczy w obchodach,

>    przegląda historię choroby pacjenta, karty gorączkowe i antybiotykowe, raporty pielęgniarskie,

>    w przypadku wykrycia zakażenia zgłasza zakażenie do zespołu kontroli zakażeń,

>    dba o pełną dokumentację mikrobiologiczną każdego wypadku zakażenia

-    organizacji szkolenia pielęgniarek, które obecnie pełnią funkcje pielęgniarek epidemiologicznych i znają problem nadzoru od strony praktycznej: szkolenie to tygodniowy intensywny kurs uczący identyfikacji, kwalifikacji i rejestracji zakażeń, składa się z części teoretycznej z zakresu epidemiologii szpitalnej oraz praktycznej,

-    funkcjonowaniu w szpitalu Zespołu Kontroli Zakażeń, w którego składzie znajdzie się lekarz mikrobiolog (bądź inny przeszkolony) i pielęgniarki epidemiologiczne w liczbie jedna na 200-250 łóżek; zespół jest odpowiedzialny za bieżące działania związane z kontrolą zakażeń, choć podstawowym zadaniem jest monitorowanie zakażeń endemicznych występujących na poszczególnych typach oddziałów i szybkie reagowanie w przypadku wystąpienia epidemii,

-    monitorowaniu procedur, które są istotnym czynnikiem ryzyka zakażeń szpitalnych pacjentów i personelu,

-    nadzorze nad stosowaniem antybiotyków w szpitalu oraz rozpoznawanie oporności drobnoustrojów na leki

- moduł nadzoru mikrobiologicznego umożliwia bieżącą orientację w konsumpcji antybiotyków związanej z leczeniem zakażeń, w stosowaniu profilaktyki okołooperacyjnej, czy nawet nadzór nad zgodnością zastosowanego chemioterapeutyku z wynikiem badania mikrobiologicznego,

-    wprowadzeniu kart pomocniczych, opisujących podstawowe procedury pod względem czynników ryzyka,

-    prowadzeniu baz danych epidemiologii szpitalnej, powstałych z zebranych informacji o przypadkach zakażeń oraz danych pomocniczych opisujących sytuację; program komputerowy dla ZKZ umożliwia wykonanie zestawień i analiz potrzebnych zespołowi epidemiologów, lekarzom innych specjalności, ordynatorom i dyrekcji szpitala.

Podobne prace

Do góry