Ocena brak

Wybrane zagadnienia patologii noworodka

Autor /reva Dodano /23.06.2014

Bezdech to przerwanie czynności oddechowej mogące trwać około 5-10 sekund; wtedy pozostaje ono bez wpływu na czynność serca i zabarwienie powłok skórnych (hezdech prosty). W przypadku, gdy przerwa w czynności oddechowej przekracza 10 sekund, występuje sinica i/lub bradykardia, mamy do czynienia z bezdechem stanowiącym zagrożenie dla życia dziecka.

Do najczęstszych przyczyn bezdechu należą:

•    niedojrzałość ośrodka oddechowego u noworodków urodzonych przedwcześnie

•    wylewy do ośrodkowego układu nerwowego

•    niedotlenienie

•    infekcje, tak dotyczące układu oddechowego (zapalenie płuc, zapalenie oskrzełików), jak i uogólnione (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica)

•    ograniczenie drożności dróg oddechowych (zachłyśnięcie się)

•    zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe)

•    niedokrwistość

•    wyziębienie.

Szukając przyczyny bezdechów należy zebrać dokładny wywiad dotyczący okoliczności wystąpienia tego typu zaburzeń oddychania (związek bezdechu z poprzedzającym karmieniem, epizod zachłyśnięcia, ulewanie, towarzyszące objawy infekcji układu oddechowego, aktywność dziecka i jego łaknienie), a w badaniu przedmiotowym zwrócić uwagę na objawy ze strony układu oddechowego (wzmożony wysiłek oddechowy, zmiany osłuchowe nad polami płucnymi) i innych układów (zaburzenia napięcia mięśniowego, osłabione odruchy noworodkowe, bladość czy sinica, obrzęki). Pomocne w diagnostyce są badania obrazowe (zdjęcie RTG klatki piersiowej) oraz ocena wskaźników stanu zapalnego i podstawowych parametrów biochemicznych (glikemia, elektrolity).

Leczenie bezdechów zależy od ich przyczyny. U wcześniaków stosuje się zapobiegawczo teofilinę lub cytrynian kofeiny. Przydatne jest monitorowanie noworodków bądź przez kontrolę tętna i saturacji, bądź przez ułożenie dziecka na materacyku bezdechów, alarmującym sygnałem dźwiękowym, gdy nie są rejestrowane ruchy klatki piersiowej. Materacyk taki układa się w łóżeczku dziecka; należy pamiętać o jego wyłączeniu, gdy bierzemy dziecko na ręce, bowiem wtedy następuje przerwa w rejestracji ruchów oddechowych klatki piersiowej, co urządzenie sygnalizuje głośnym alarmem.

Katar, czyli zaleganie wydzieliny surowiczej, śluzowej, czy śluzowo-ropnej w jamach nosa stanowi dla noworodka istotne ograniczenie drożności górnych dróg oddechowych. Przyczyną wystąpienia kataru są najczęściej infekcje wirusowe, a także bakteryjne (często ze współistniejącym zapaleniem spojówek łub infekcją dolnych dróg oddechowych). Zaleganiu wydzieliny w nosie może sprzyjać skłonność do ulewania i wymiotów (jak w przypadku refluksu żolądkowo-przełykowego). Diagnostyka zależy od nasilenia objawów i ich dynamiki. Nasilanie się objawów, pojawienie się kaszlu, osłabienie łaknienia, czy gorączka mogą sugerować rozszerzanie się infekcji (zapalenie płuc). W leczeniu kataru pomocne jest nawilżenie śluzówek jam nosa przez zakropienie pojedynczych kropli 0,9% roztworu NaCl, okresowe odessanie jam nosa (gruszką lub cewnikiem), lub usunięcie wydzieliny patyczkiem zakończonym watką (patyczek wkładamy poziomo, ruchem wokół jego własnej osi usuwamy wydzielinę zalegającą w przedsionku nosa).

Zapalenie płuc w okresie noworodkowym stanowi istotną przyczynę niewydolności oddechowej. Wrodzone zapalenia płuc mogą być skutkiem zakażenia wewnątrzmacicznego (tak wirusowego, jak i bakteryjnego) lub infekcji wstępującej przy przedwczesnym odejściu wód płodowych. Infekcje nabyte ujawniają się w kolejnych dobach życia (po 3. dobie).

Objawy takie jak bezdech, przyspieszenie oddechu, wzmożony wysiłek oddechowy (wciąganie międzyżebrzy, łuków żebrowych, poruszanie skrzydełkami nosa), czy osłabienie łaknienia mogą narastać gwałtownie, dlatego dokładna obserwacja dziecka i sygnalizowanie zmian w jego stanie ogólnym są bardzo pomocne w diagnostyce i leczeniu. Zmiany osłuchowe typowe dla zapalenia płuc (rzężenia drobnobańkowe na szczycie wdechu) mogą być nieobecne, stąd wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej jest konieczne dla pełnej diagnostyki i leczenia. Niekiedy objawy kliniczne (kaszel, wzmożony wysiłek oddechowy, zmiany osłuchowe) są wyraźnie wyrażone, a w obrazie radiologicznym nie stwierdza się zmian.

Leczenie przyczynowe to stosowanie antybiotyku dożylnie, a objawowe to nawilżanie dróg oddechowych, tlenoterapia, fizykoterapia oddechowa, odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych. Noworodek z zapaleniem płuc i znacznie osłabionym łaknieniem wymaga podaży płynów dożylnie, pomocne jest niekiedy karmienie przez sondę dożołądkową (uwaga - możliwość zachłyśnięcia). Tlen podawany do cieplarki lub budki tlenowej wymaga nawilżenia i ogrzania (przy zastosowaniu nawilżacza z kontrolą temperatury podawanego tlenu) oraz możliwości pomiaru stężenia tlenu. Dziecko powinno mieć zapewnione monitorowanie czynności serca i saturacji. Częsta zmiana miejsca założenia czujnika pozwala na zmniejszenie ryzyka wystąpienia miejscowych zmian martwiczych (dotyczy to głównie wcześniaków i noworodków z zaburzeniami krążenia obwodowego, ze schłodzonymi dłońmi i stopami). Niezależnie od monitorowania konieczna jest stała obserwacja i ocena stanu dziecka.

Każde nasilenie się duszności, czy napad kaszlu, sinicy, bradykardii ze spadkiem saturacji winny być przekazane lekarzowi i odnotowane w dokumentacji dziecka. Przy nasilonej niewydolności oddechowej konieczne jest zintensyfikowanie leczenia, czyli intubacja i zastosowanie oddechu wspomaganego z użyciem respiratora.

Za główną przyczynę zespołu niewydolności oddechowej (RDS - respiratory distress syndrome) uważa się niedobór sufraktantu, czynnika zmniejszającego ryzyko zapadnięcia się pęcherzyków płucnych w czasie fazy wydechu. Przy niedoborze surfaktantu pęcherzyki zapadają się i pozostają bezpowietrzne.

RDS dotyczy głównie wcześniaków, zwłaszcza urodzonych przed 32. tygodniem trwania ciąży; do czynników ryzyka zalicza się m.in. niedotlenienie okołoporodowe, cukrzycę u matki, czy poród z ciąży mnogiej. U noworodka z RDS obserwuje się wzmożony wysiłek oddechowy z przyspieszeniem oddechu, bezdechy i narastającą niewydolność oddechową. W obrazie radiologicznym stwierdza się cechy niedodmy płuc o różnym nasileniu, od pojedynczych ognisk, do zmian uogólnionych.

Leczenie noworodków z RDS wymaga prowadzenia intensywnej terapii oddechowej. Jako element leczenia przyczynowego stosuje się podaż surfak-tantu przez rurkę intubacyjną do układu oddechowego. Terapia ta wymaga od personelu opanowania umiejętności manualnych związanych tak ze sprawnym odsysaniem treści z rurki intubacyjnej, jak i z samą podażą leku.

Dysplazja oskrzelowo-płucna jest to przewlekła choroba układu oddechowego występująca u wcześniaków, po okresie ostrych zaburzeń oddychania. Ryzyko jej wystąpienia jest większe w przypadku znacznego wcześniactwa (< 28. tygodnia trwania ciąży) i niedojrzałości układu oddechowego noworodka oraz przy nasilonych cechach RDS i intensywnej, długo trwającej tlenoterapii.

Noworodki z rozwiniętą dysplazją są tlenozależne, mają utrzymujące się zmiany osłuchowe i radiologiczne. Łatwo reagują skurczem oskrzeli i dusznością, w kolejnych miesiącach 1. roku życia przechodzą częste infekcje układu oddechowego o ciężkim przebiegu.

Leczenie polega na tlenoterapii dostosowanej do wymagań pacjenta; stosuje się wziewne steroidy i leki rozszerzające oskrzela oraz prowadzi rehabilitację oddechową. W większości przypadków należy się liczyć z utrzymywaniem się nadreaktywności oskrzeli, wzmożoną zapadalnością na infekcje układu oddechowego i rozwojem astmy oskrzelowej.

Wylew do ośrodkowego układu nerwowego zdarza się często u noworodków, zwłaszcza urodzonych przedwcześnie. Sprzyja temu niedotlenienie, zaburzenia krążenia mózgowego, czy urazowy poród. Nasilenie krwawienia ocenia się w badaniu USG. Wylewy o najmniejszym nasileniu (I i II stopień) z reguły ustępują samoistnie, nie pozostawiając żadnych objawów. Dzieci, u których doszło do poszerzenia układu komorowego, bądź do zmian łeuko-małacyjnych (z ubytkiem tkanki mózgowej) wymagają kontroli neurologicznej i niekiedy neurochirurgicznej, gdyż nasilone zmiany pokrwotoczne mogą prowadzić do wystąpienia wodogłowia i konieczności założenia zastawki odbarczającej układ nerwowy.

Porażenie splotu barkowego to przykład urazu okołoporodowego dotyczącego obwodowego układu nerwowego. W czasie porodu drogami naturalnymi, po urodzeniu się główki dziecka, jego barki ustawiają się tak, że opierają się o kość łonową i kość krzyżową kobiety rodzącej. Niekiedy dochodzi do klinowania się barków. Uraz ten może skutkować złamaniem obojczyka czy też naderwaniem struktur nerwowych splotu barkowego unerwiającego kończynę górną. Noworodek z porażeniem splotu barkowego wykazuje cechy niedowładu kończyny górnej, z ułożeniem jej wzdłuż ciała, zniesieniem ruchów i obniżeniem napięcia mięśniowego. Kończyna ustawiona jest wzdłuż ciała, nie ma ruchomości własnej. Odruch Moro jest w tym przypadku asymetryczny. Rozróżnia się dwa typy porażenia:

- niedowład Erba: dotyczy korzonków C5-C6; ramię zwisa bezwładnie wzdłuż tułowia w rotacji wewnętrznej i pronacji; brak zginania w stawie łokciowym; zachowany odruch chwytny

- niedowład Klumpke: dotyczy korzonków C7 do Thx; odruch chwytny nie jest zachowany.

W czasie porodu może dojść do powierzchniowego urazu skóry i tkanki podskórnej głowy. Dziecko w czasie porodu ma głowę przywiedzioną do klatki piersiowej, a okolica ciemieniowo-potyliczna jako pierwsza przechodzi przez kanał rodny (stąd określenie - część przodująca) i jest narażona na uraz mechaniczny. Łatwo dochodzi do obrzęku skóry i tkanki podskórnej tej okolicy. Powoduje to zmianę kształtu głowy dziecka (jej wydłużenie), które ustępuje samoistnie w pierwszych dobach życia dziecka. Lokalizacja obrzęku zależy od ułożenia głowy w kanale rodnym.

Innym rodzajem urazu okołoporodowego jest wylew krwi pod okostną kości ciemieniowej i powstanie krwiaka podokostnowego. W tym przypadku uniesienie powłok głowy pojawia się w kolejnej dobie życia dziecka, a ustępuje w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Dla krwiaka podokostnowego charakterystyczna jest jego lokalizacja - zmiana nie przekracza granicy zajętej kości ciemieniowej. Różnice pomiędzy krwiakiem podokostnowym a obrzękiem tkanek miękkich przedstawia Rycina 5.4.

Retinopatia wcześniaków jest wynikiem zahamowania rozwoju prawidłowego unaczynienia w niedojrzałej siatkówce. Do czynników retinopatii należą: wcześniactwo, tlenoterapia, kwasica, hiperkapnia, gwałtowne zmiany prężności gazów. W większości przypadków zmiany cofają się samoistnie. W stadiach zaawansowanych konieczna jest lasero- i krioterapia.

 

Podobne prace

Do góry