Ocena brak

Wrodzony przerost nadnerczy (WPN)

Autor /carbonara Dodano /28.11.2013

Wrodzony przerost nadnerczy (WPN), spowodowany niedoborem 2la- lub 11 p-hydroksylazy, prowadzi do nadmiernego wydzielania androgenów nad-nerczowych i rzekomego izoseksualnego przedwczesnego dojrzewania u chłopców oraz heteroseksualnego przedwczesnego dojrzewania płciowego u dziewczynek. Choroba dziedziczy się autosomalnie recesywnie. W 95% przypadków jest to niedobór 21-hydroksylazy (21-OH). Niedobór 11 p-hydroksylazy (llp-OH) stanowi 5-8% przypadków wrodzonego przerostu nadnerczy. Postać wywołująca przedwczesne dojrzewanie powstaje w wyniku mutacji genu CYP11B1. Wymienione enzymy biorą udział w syntezie kortyzolu w warstwie pasmowatej kory nadnerczy. Niedobór glikokortykosteroidów powoduje niedostateczne hamowanie pętli ujemnego sprzężenia zwrotnego z nadmiernym wydzielaniem kortykotropiny (ACTH). Nadmierne pobudzenie syntezy androgenów przez kortykotropinę w nadnerczach jest przyczyną wirylizacji płodu żeńskiego i rzekomego przedwczesnego pokwitania u obu płci. W niedoborze 11 p-hydroksylazy nadmiar kortykotropiny powoduje ponadto nadmierne wytwarzanie metabolitów o działaniu mineralokortykoido-wym i nadciśnienie tętnicze; w niedoborze 2J-hydroksylazy defekt dotyczy także syntezy aldosteronu w warstwie kłębkowatej kory nadnerczy i jest przyczyną zespołu utraty soli.

U noworodków płci żeńskiej wirylizacja zewnętrznych narządów płciowych osiąga różny stopień - od przerostu łechtaczki do całkowicie zmas-kulinizowanych zewnętrznych narządów płciowych (V stopień maskulinizacji w skali Pradera). W tym ostatnim przypadku rozpoznanie może być utrudnione (zwłaszcza gdy nie współistnieje zespół utraty soli). Jedynym stwierdzanym wówczas objawem klinicznym jest brak jąder w mosznie. W dalszym przebiegu choroby u dziewczynek androgeny wytwarzane w nadmiarze przez nadnercza powodują heteroseksualne przedwczesne dojrzewanie płciowe. Dochodzi wówczas do wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych z przerostem łechtaczki i owłosieniem łonowym typu męskiego, pojawia się hirsutyzm, trądzik, androgenizacja sylwetki, obniżenie barwy głosu, a także - przez hamowanie osi gonadalnej - występuje amenorrhoea lub oligomenorrhoea. Następuje przyspieszenie wzrastania z jednoczesnym szybkim zarastaniem nasad kostnych i niskim wzrostem końcowym. U nieleczonych dzieci proporcje ciała są zachwiane - obserwuje się nieproporcjonalnie długi tułów w stosunku do długości kończyn.

Nadmiar androgenów u płodów męskich nie powoduje zaburzeń rozwoju narządów płciowych. Obserwowany u nieleczonych chłopców przyspieszony rozwój somatyczny, a także powiększenie prącia i moszny, nie budzi niepokoju rodziców. Zwykle objawem alarmującym jest przedwczesne pu-barche. Stwierdzenie zbyt małej objętości jąder w stosunku do stopnia zaawansowania pokwitania, sugeruje rozpoznanie wrodzonego przerostu nadnerczy. Nadmiar androgenów jest częstą przyczyną uszkodzenia spermatogenezy. Stwierdzono również większą częstość guzów jąder u chłopców z wrodzonym przerostem nadnerczy. U obu płci nadmiar kortykotropiny, stwierdzany w tej jednostce chorobowej, może powodować przerost i zwiększoną częstość guzów nadnerczy.

U obu płci w badaniach dodatkowych stwierdzamy zwiększenie stężenia 17-OH-progesteronu (17-OHP), dehydroepiandrosteronu (DHEA) i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) oraz zwiększoną odpowiedź 17-OHP na stymulację ACTH. Ponadto w moczu można stwierdzić zwiększenie stężenia metabolitów 17-OHP (głównie pregnantriolu), zwiększenie stężenia metabolitów androgenów nadnerczowych (17-ketosteroidów), przy zmniejszonym wydalaniu metabolitów kortyzolu. Cenną metodą diagnostyczną jest badanie profilu steroidowego moczu (przy użyciu chromatografii gazowej i spektrometrii masowej), które umożliwia ustalenie miejsca bloku enzymatycznego.

W niektórych krajach wykonuje się badania przesiewowe noworodków w kierunku wrodzonego przerostu nadnerczy na podstawie określenia stężenia 17-OHP w kropli krwi. Wykonuje się także badania prenatalne - oznaczanie stężeń 17-OHP, testosteronu i androstendionu w płynie owodniowym oraz genetyczne badania molekularne z komórek trofoblastu.

Dziewczynki z nieklasyczną postacią niedoboru 21-OH lub 11 (5-OH (late onset WPN) rodzą się z prawidłowo wykształconymi zewnętrznymi narządami płciowymi, lub z powiększeniem łechtaczki niewielkiego stopnia. W okresie dzieciństwa mogą pojawiać się u nich cechy androgenizacji lub występują one dopiero po okresie dojrzewania płciowego w postaci hirsutyzmu i oligomenor-rhoea. Nieklasyczne postaci wrodzonego przerostu nadnerczy są przyczyną 8-11% tych zaburzeń. U kobiet z późno ujawniającym się wrodzonym przerostem nadnerczy istnieje zwiększona częstość zaburzeń identyfikacji płciowej w kierunku męskim. Jest to prawdopodobnie wynikiem długotrwałej, choć łagodnej, androgenizacji.

Należy wspomnieć, że rzadko występująca postać wrodzonego przerostu nadnerczy, jaką jest niedobór 3|i-dehydrogenazy, jest powodem wirylizacji narządów płciowych u dziewczynek i niedostatecznej maskulinizacji narządów płciowych u chłopców.

 

Do góry