Ocena brak

Wrodzone i nawykowe podwichnięcie lub zwichnięcie rzepki

Autor /kulka Dodano /20.12.2013

Definicja. Stan trwałego lub powtarzającego się nie-urazowego przemieszczania rzepki poza powierzchnie stawowe kości udowej określa jej nawykowe zwichnięcie lub podwichnięcie. Nawykowe zwichnięcie rzepki jest rzadko spotykane, częściej występujące jako wada wrodzona o utrwalonym charakterze, prowadząca u noworodka do ustawienia kolana w zgięciu i koślawości. Nawykowe podwichnięcie rzepki jest wadą dość częstą, występującą przeważnie u dziewcząt i kobiet.

Rzepka przemieszcza się najczęściej na zewnątrz, jej przyśrodkowe zwichnięcia są wyjątkowo rzadkie.

Rozwój embrionalny rzepki. Podczas rozwoju embrionalnego człowieka rzepka pojawia się około 37. dnia wraz z wczesną chondryfikacją kości udowej, piszczelowej i strzałkowej. Kolejnymi etapami rozwoju stawu rzepkowo-udowego są: formowanie się kłykci kości udowej oraz jamy i torebki stawowej. W 45. dniu embriogenezy rozpoczyna się proces chon-dryfikacji rzepki, a później, również w okresie po-urodzeniowym, dochodzi do jej stopniowej ossyfika-cji. Jądro kostnienia rzepki pojawia się między 3. a 6. rokiem życia. Najczęściej występuje jako ognisko pojedyncze, lecz również może przybierać formę wieloogniskową. Proces kostnienia kończy się około

16.-18. roku życia. Dojrzewaniu struktur kostnych towarzyszy rozwój elementów więzadłowych kolana (m.in. więzadła rzepki i więzadeł krzyżowych) oraz łąkotek.

Biomechanika stawu rzepkowo-udowego. Zróżnicowane poglądy dotyczące charakteru rzepki jako kości - trzeszczka stawowa lub niezależna, filogenetycznie stara kość, wydają się nie mieć większego znaczenia wobec współcześnie stwierdzonej jej bio-mechanicznej roli. Nierozerwalnie złączona z aparatem wyprostnym kolana odgrywa rolę bloczka, zwiększającego długość ramienia siły mięśnia czworogło-wego uda, zwiększając tym samym skuteczność jego działania. Odgrywa to znaczącą rolę podczas chodu, >zczególnie w końcowej fazie przenoszenia kończyny oraz początkowej podparcia. Przeważa wówczas zgięciowy moment sił okolicy kolana.

Pozycję rzepki warunkują: kształt powierzchni stawowej rzepki, rowka międzykłykciowego kości udowej, więzadło rzepki oraz więzadła rzepkowo-udowe i rzepkowo-piszczelowe, stanowiące jej troczki: boczny i przyśrodkowy. Pozycja rzepki wobec kłykci kości udowej i środka obrotu stawu kolanowego jest zmienna, uwarunkowana stopniem napięcia mięśnia czworogłowego oraz zgięciem kolana. Wielopłaszczy-znowość powierzchni stawowych rzepki i kości udowej pozwala na złożony, obrotowo-poślizgowy charakter tego ruchu.

Mięsień czworogłowy, będący aktywną częścią aparatu wyprostnego stawu kolanowego, swoją większą masę ma zlokalizowaną od strony bocznej uda. Powoduje to fizjologiczne boczne odchylenie rzepki podczas czynnego wyprostu kolana. Jest to jednak mechanizm stabilizacji stawu kolanowego w płaszczyźnie czołowej podczas chodu. Więzadło rzepki stanowi główną, centralną część wspólnego więzadła mięśnia czworogłowego przyczepiającego się do guzowatości piszczeli. Tylna część więzadła oddzielona jest od błony maziowej stawu grubą warstwą tkanki tłuszczowej, natomiast od przedniej powierzchni więzadło oddziela kaletka maziowa.

Etiopatogeneza. Przyczyny nawykowego pod-wichnięcia lub zwichnięcia rzepki mają złożony charakter. Na cechy o charakterze wrodzonej dysplazji stawu rzepkowo-udowego nakładają się czynniki

o charakterze nabytym, warunkując rozwojowy charakter choroby. Następujące czynniki odgrywają decydującą rolę w etiologii zwichnięcia:

1.    Wiotkość więzadłowa - szczególnie przedziału przyśrodkowego stawu kolanowego, występująca między innymi w zespołach uogólnionej wiotkości, np. Ehlersa-Danlosa.

2.    Przykurcz struktur więzadłowych przedziału bocznego bądź wadliwe przyczepy pasma biodrowo--piszczelowego - towarzyszą temu zazwyczaj zmiany długości, wielkości oraz lokalizacji przyczepów mięśnia obszernego bocznego.

3.    Zaburzenia bilansu mięśniowego - szczególnie w obrębie mięśnia czworogłowego (między mięśniem obszernym bocznym a przyśrodkowym) oraz między zginaczami a prostownikami stawu kolanowego.

4.    Zaburzenia rotacyjne kończyny dolnej - zwiększenie antetorsji kości udowej i/lub zwiększenie torsji zewnętrznej goleni, powodujące pozorną koślawość kolana, wyrażoną zmianami wartości tzw. kąta Q -utworzonego przez długą oś więzadła rzepki oraz prostą równoległą do osi środkowej ciała przechodzącą przez środek rzepki.

5.    Wysokie ustawienie rzepki - wrodzone lub częściej neurogenne.

6.    Wrodzona hipoplazja rzepki i/lub kłykcia bocznego kości udowej.

Obecność wymienionych wyżej cech konstytucjonalnych sprzyja wystąpieniu pierwszorazowego zwichnięcia rzepki, łączonego zwykle z przebytym niewielkim urazem. Potęguje on uszkodzenie wadliwie rozwiniętych struktur stabilizujących zwartość stawu rzepkowo-udowego.

Klasyfikacja. Zgodnie z klasyfikacją I. Macnaba wyróżniamy:

1.    Wrodzone zwichnięcie rzepki - utrwalone lub nawracające.

2.    Nawykowe rozwojowe podwichnięcie lub zwichnięcie rzepki.

3.    Pourazowe nawykowe podwichnięcie lub zwichnięcie rzepki.

4.    Nawykowe podwichnięcie lub zwichnięcie rzepki w przebiegu:

-    wysoko ustawionej rzepki,

-    zaburzeń rotacyjnych kończyny dolnej,

-    dysplazji stawu rzepkowo-udowego.

5.    Nawykowe boczne podwichnięcie lub zwichnięcie rzepki w zespołach przykurczów przedziału wię-zadłowego bocznego.

Objawy kliniczne. Nawracające podwichnięcie występuje zwykle u dziewcząt aktywnych sportowo. Pierwszym objawem jest ból „podrzepkowy”, ograniczający zakres zginania kolana. Przemieszczanie rzepki do boku występuje w półwyproście kolana -dalszy wyprost powoduje jej powrót na właściwą pozycję. Podczas zwichnięcia rzepki chorzy odczuwają nagły, silny ból, któremu może towarzyszyć „chrupnięcie” w kolanie, spowodowane przemieszczaniem się rzepki na zewnątrz po bocznym kłykciu kości udowej. Repozycją następuje zazwyczaj łatwo, samoistnie, przez wyprost kolana. Badaniem miejscowym stwierdza się po pierwszych zwichnięciach narastający obrzęk kolana, wysięk, niekiedy krwiak w jamie stawowej oraz bolesność uciskową wzdłuż przyśrodkowego brzegu rzepki. Powtarzające się wielokrotnie zwichnięcia rzepki, poza chwilowym bólem, nie wywołują zazwyczaj większych objawów miejscowych.

W okresach między zwichnięciami brak objawów zapalnych stawu kolanowego. Stwierdza się wyszczuplenie obrysów uda i kolana (przy wadach jednostronnych). Rzepka jest zazwyczaj mniejsza, o wzmożonej ruchomości biernej. Szczególnie daleko można ją przemieścić w stronę boczną, przy czym chory odczuwa ból w okolicy jej przyśrodkowego brzegu. W ustaleniu rozpoznania dużą wartość diagnostyczną mają dwa testy kliniczne:

-    pozytywna próba bocznego przemieszczenia rzepki przy wyprostowanym kolanie i napięciu mięśnia czworogłowego,

-    pozytywna próba przemieszczenia bocznego rzepki przy kolanie zgiętym (w pozycji siedzącej).

Potwierdzają one występowanie schorzenia o charakterze przewlekłym.

W zaawansowanych przypadkach chorzy skarżą się na uczucie niepewności chodu bądź niestabilnego kolana. Pojawiają się ograniczenia zakresu ruchów w stawie kolanowym oraz dolegliwości bólowe spowodowane zmianami zwyrodnieniowo-zniekształca-jącymi w stawie.

Objawy radiologiczne. Późne pojawienie się jądra kostnienia rzepki i jego ossyfikacja znacznie utrudniają analizę uzyskanych radiogramów. Stwierdzić można koślawość kolana, hipoplazję bocznego kłykcia kości udowej, wysokie ustawienie rzepki i/lub hipoplazję części bocznej bądź całej rzepki. Zwartość stawu rzepkowo-udowego ocenia się na radiogramach wykonanych w projekcji osiowej. Najlepsze dla przeprowadzenia ww. oceny są radiogramy wykonane w zgięciu kolana między 30 a 60° (ryc. 20.1).

Badanie ultrasonograficzne pozycji rzepki zarówno w płaszczyźnie czołowej, jak i strzałkowej przedstawia niezwykle istotną wartość kliniczną wobec faktu późnego kostnienia rzepki oraz możliwości wykonania badań czynnościowych.

Leczenie. W leczeniu bezoperacyjnym dużą rolę odgrywają czynne i oporowe ćwiczenia mięśnia czworogłowego uda, wykonywane w wyproście kolana. Stabilizowanie kolana i stawu rzepkowo-udowego, wobec faktu wtórnego osłabienia aparatu wyprostne-go, ma zastosowanie tylko w wyjątkowych sytuacjach w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych. Stosowanie opasek elastycznych na kolano jest z tych samych względów przeciwwskazane. Zabiegi fizykalne, m.in. elektrostymulacje mięśnia obszernego przy-

środkowego, są cennym uzupełnieniem stosowanego leczenia.

Leczenie operacyjne wskazane jest w przypadkach braku poprawy po zastosowanym leczeniu zachowawczym, bądź u chorych, u których obserwuje się narastanie częstości zwichnięć. Decyzja o leczeniu operacyjnym musi być poprzedzona szczegółową analizą sześciu podstawowych zagadnień:

1.    Stopnia przemieszczenia rzepki.

2.    Mechanizmu i typu podwichnięcia czy zwichnięcia rzepki.

3.    Pozycji rzepki.

4.    Stopnia wiotkości miejscowej i wielostawowej.

5.    Obecności pierwotnego urazowego uszkodzenia aparatu więzadłowego stawu rzepkowo-udowego.

6.    Wieku chorego (przed zakończeniem wzrostu czy po ukończeniu wzrostu).

W doborze zabiegu trzeba uwzględniać konieczność usunięcia stwierdzanych zaburzeń wywołujących zwichnięcie. Z najczęściej wykonywanych zabiegów stosuje się: operacyjne uwolnienie rzepki od strony bocznej, poprawę stabilizacji rzepki przez wzmocnienie struktur więzadłowych od strony przyśrodkowej, przeniesienie przyczepów mięśnia obszernego przyśrodkowego w celu zwiększenia jego siły stabilizującej rzepkę, przeniesienie przyczepu więzadła rzepki w celu zmiany jej położenia - wraz z guzowatością piszczeli (po zakończeniu wzrostu) lub z pozostawieniem struktur chrzęstno-kostnych (przed ukończeniem wzrostu). Poszczególne elementy spośród ww. mogą być wykonywane równocześnie w zależności od istniejących potrzeb. Operacje kostne - osteotomie korygujące koślawość kolan lub zaburzenia torsyjne kości udowej, wykonuje się niezwykle rzadko. Odrębne zagadnienie stanowi problem leczenia bezope-racyjnego i operacyjnego wrodzonego utrwalonego zwichnięcia rzepki. W tych niezwykłe trudnych przypadkach nierzadko należy podejmować decyzje o leczeniu wieloetapowym, mającym na celu korekcje przykurczów zgięciowych kolan, oraz plastyce ich aparatu wyprostnego.

Rokowanie po zastosowanym leczeniu operacyjnym jest na ogół korzystne. Wtórne zmiany zwyrod-nieniowo-zniekształcające stanowią realne zagrożenie dla chorych, u których nawykowe podwichnięcie rzepek zostało rozpoznane późno.

 

Podobne prace

Do góry