Ocena brak

Uszkodzenia łąkotek

Autor /kulka Dodano /20.12.2013

Rola, jaką pełnią łąkotki, jest stale przedmiotem badań i dyskusji. Do najważniejszych funkcji należą:

-    przenoszenie obciążeń (w wyproście kolana 60% przypada na łąkotkę boczną i 40% na łąkotkę przyśrodkową),

-    poprawa kongruencji stawu,

-    udział w biernej stabilizacji stawu,

-    udział w odżywianiu chrząstki,

-    udział w „smarowaniu” wewnątrzstawowym,

-    amortyzacja obciążeń.

Oglądane z góry łąkotki mają kształt sierpowaty i spoczywają na plateau piszczeli. Ich przednie rogi przyczepiają się do piszczeli przed dolnym przyczepem więzadła krzyżowego przedniego i są połączone więzadłem poprzecznym. Tylne rogi także przyczepiają się w dole między kłykciowym, a łąkotka boczna łączy się tu z więzadłami Wrisberga i Hum-phreya. W przekroju łąkotki są trójkątami zwróconymi podstawą do torebki stawowej, z którą się łączą obwodowo. Dotyczy to zwłaszcza łąkotki przyśrodkowej, na całym obwodzie łączącej się ściśle z torebką stawową. W części tylnej łąkotka boczna nie jest związana z torebką stawową, a w przestrzeni pomiędzy nimi (hiatus popliteus) przebiega ścięgno mięśnia podkolanowego. Jest to jeden z powodów częstszych uszkodzeń w obrębie łąkotki przyśrodkowej niż bocznej.

Do uszkodzenia łąkotek może prowadzić nie tylko pojedynczy uraz, ale także sumujące się mikrourazy. Uszkodzenie łąkotki może być też efektem procesu zwyrodnieniowego. Często czynnik urazowy i dege-neracyjny nakładają się na siebie. Typowym mechanizmem uszkadzającym łąkotkę przyśrodkową jest obciążenie zgiętego kolana połączone z rotacją zewnętrzną i koślawieniem goleni względem uda. Rotacja wewnętrzna goleni w połączeniu z jej szpota-

wieniem może prowadzić do uszkodzenia łąkotki bocznej.

W praktyce nie zawsze jest możliwe odtworzenie dokładnego mechanizmu uszkodzenia łąkotki, nawet gdy za jej uszkodzenie odpowiedzialny jest pojedynczy uraz. Mimo że tradycyjnie uszkodzenia łąkotek kojarzone są z uprawianiem sportu, to faktycznie dotyczą całej populacji i mogą zdarzyć się zarówno u dzieci, jak i w wieku podeszłym. Spotyka się bardzo liczne typy uszkodzenia łąkotek w zależności od przebiegu szczeliny pęknięcia:

-    uszkodzenia pionowe (podłużne częściowe, całkowite, typu „rączka od wiadra”, typu ,Język”, radialne),

-    uszkodzenia poziome,

-    uszkodzenia złożone, obejmujące także zmiany

0    charakterze torbieli.

Uszkodzenia pionowe są bardziej typowe dla etiologii urazowej, a poziome dla etiologii przeciążenio-wo-zwyrodnieniowej. Uszkodzenia podłużne zdarzają się częściej w obrębie łąkotki przyśrodkowej, a radialne w obrębie łąkotki bocznej.

Opisując lokalizację uszkodzenia w obrębie łąkotki, zwykle używamy pojęć - róg przedni, róg tylny

1    część środkowa łąkotki.

Osobne zagadnienie to uszkodzenia w obrębie łąkotki tarczowatej, opisane w innym miejscu podręcznika.

Łąkotki zbudowane są z tkanki chrzęstnej niepo-siadającej unerwienia i ukrwienia, poza wąską strefą przylegającą do torebki stawowej. Uszkodzenie łąkotki poza tą strefą nie ma szans na samoistne wygojenie się i jeżeli jest źródłem ciągłego lub epizodycznego podrażniania stawu, to prowadzi do rozwoju wtórnych zmian zwyrodnieniowych.

Objawy kliniczne. W postawieniu prawidłowej diagnozy trudno przecenić wartość wywiadu uzyskanego od chorego. Opis pierwotnego urazu, zablokowanie kolana, któremu towarzyszy wysięk do stawu, powtarzające się incydenty o podobnym charakterze i różnym nasileniu, uczucie subiektywnej niestabilności kolana (gmng way) przy braku uszkodzeń więzadłowych, utrzymujący się brak pełnego zgięcia, a zwłaszcza brak pełnego wyprostu - wszystko to wskazuje na uszkodzenie łąkotki jako najbardziej prawdopodobną diagnozę.

Badanie kliniczne powinno objąć pełne badanie ortopedyczne stawu kolanowego, ale niektóre jego elementy warte są podkreślenia. Kolano „zablokowane” (z reguły między 20 a 40° zgięcia), deficyt wyprostu - to objawy typowe, lecz w żaden sposób nie przesądzające o uszkodzeniu łąkotki. Najbardziej stałym jest objaw palpacyjnej tkliwości w rzucie szczeliny stawowej. Dotyczy to także miejsca, w którym ze szczeliną krzyżuje się więzadło poboczne piszczelowe - w jego izolowanym uszkodzeniu częściej ból lokalizuje się w obrębie przyczepu udowego lub piszczelowego.

W literaturze można spotkać opisy ponad 30 różnych testów łąkotkowych o różnej wartości diagnostycznej. Żaden z nich nie przesądza o postawieniu diagnozy. Wykonywanie wielu testów u tego samego chorego nie jest celowe. Dwa lub trzy testy dobrze opanowane przez badającego, w połączeniu z dobrze zebranym wywiadem, powinny wystarczyć do postawienia wstępnej diagnozy i podjęcia decyzji co do sposobu leczenia. Oprócz wspomnianego już objawu tkliwości w rzucie szczeliny stawowej największą wartość kliniczną wydaje się mieć prowokacyjny test zgięciowo-rotacyjny McMurraya (ryc. 23.9). Badający wykonuje ruchy zginania i prostowania stawu kolanowego (chory leży na plecach), z jednoczesną rotacją zewnętrzną i walgizacją podudzia (test na łąkotkę przyśrodkową) lub rotacją wewnętrzną połączoną z waryzacją podudzia (test na łąkotkę boczną). Odnotowujemy występowanie bólu lub przeskakiwania w czasie ruchu oraz stopień zgięcia, aby w przybliżony sposób określić lokalizację uszkodzenia. Im zgięcie konieczne do wywołania objawu jest większe, tym bardziej wskazuje na uszkodzenie znajdujące się bliżej tylnego rogu łąkotki.

Test kaczego chodu (Childressa) - próba chodu w pełnym przysiadzie i w różnej rotacji stóp - jest cenny zwłaszcza u chorych młodych, ogólnie sprawnych i o dużej masie ciała.

Leczenie. Leczenie uszkodzeń łąkotek w większości przypadków jest operacyjne. Do wyjątków należy podejrzenie uszkodzenia łąkotki u małych dzieci i nastolatków (głównie dziewcząt), u których objawy łąkotkowe mogą być dodatnie przy nadmiernej mobilności prawidłowych poza tym łąkotek. Częściowe unieruchomienie stawu w ortezie, ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyny i ćwiczenia propriocepcyj-ne przynoszą z reguły istotną poprawę.

„Zachowawcze” odblokowywanie kolana powinno być stosowane tylko wyjątkowo (uraz i zablokowanie bez możliwości transportu chorego do szpitala, bezwzględne przeciwwskazania do interwencji ar-troskopowej) i niezwykle delikatnie, w przeciwnym razie może prowadzić do dalszego uszkodzenia struktur wewnątrzstawowych. Obecność krwiaka w stawie kolanowym jest wskazaniem do artroskopii kolana w każdym przypadku obrażeń tego stawu. Wówczas dopiero podejmuje się decyzję o dalszym leczeniu. Także powtarzające się epizody zablokowań i pseu-dozablokowań stawu, nawet przy braku w danej chwili ostrych objawów uszkodzenia łąkotki, są wskazaniem do leczenia artroskopowego.

Całkowita meniscektomia jako postępowanie rutynowe należy do przeszłości. Dąży się, o ile to możliwe, do zachowania łąkotki w całości, a zatem do naprawienia istniejącego uszkodzenia. Jest to możliwe, gdy dotyczy ono części przytorebkowej łąkotki i uszkodzenie jest typu pionowego podłużnego. Jeżeli długość uszkodzenia jest mniejsza niż 5 mm, a łąkot-ka jest stabilna, to można pozostawić ją bez naprawy. Przy dłuższych uszkodzeniach należy dokonać naprawy łąkotki, korzystając z jednej z dostępnych metod. Obecnie wiele firm produkujących sprzęt artrosko-powy oferuje własne systemy (typu all inside), pozwalające na naprawę łąkotki podczas artroskopii kolana.

Uszkodzenie łąkotki niekwalifikujące się do naprawy należy usunąć resekując uszkodzone i/lub niestabilne jej fragmenty. Zabiegi te należy wykonywać wyłącznie artroskopowo - minimalna inwazja i szybki powrót funkcji stawu kolanowego po tych zabiegach odbiera rację bytu zabiegom metodą artrotomii.

 

Podobne prace

Do góry