Ocena brak

Terapia indywidualna dla nastolatków

Autor /jolka Dodano /27.05.2014

Sesje terapii indywidualnej są pierwszym środowiskiem, w którym nastolatek uczy się, jak wykorzystywać w życiu nowe umiejętności nabyte w grupie treningu umiejętności. Terapeuta indywidualny nie zajmuje się bowiem wyłącznie zdolnością do rozwinięcia umiejętności, lecz także czynnikami motywacyjnymi i środowiskowymi, które hamują wykształcenie stylów skutecznego radzenia sobie lub wzmacniają dysfunkcjonalne radzenie sobie. Terapeuta indywidualny jest terapeutą prowadzącym i odpowiada za: (1) ocenę zachowań problemowych, deficytów umiejętności, wszystkich istotnych zdarzeń poprzedzających zachowania określone jako cele leczenia oraz zdarzeń będących konsekwencjami tych zachowań, oraz problemów motywacyjnych; (2) rozwiązanie problemów związanych z zachowaniami problemowymi; (3) podjęcie innych metod leczenia mających na celu zajęcie się problemami w każdym obszarze. W trybie ambulatoryjnym indywidualne sesje terapeutyczne są zazwyczaj przewidziane co tydzień i trwają 50-60 minut, choć w okresach kryzysowych lub na początku terapii czasem organizuje się dwie sesje w tygodniu.

Hierarchia specyficznych celów leczenia w terapii indywidualnej jest taka sama, jak omówiona powyżej ogólna hierarchia celów leczenia w Fazie 1 dialektycznej terapii behawioralnej. Poszczególne sesje terapii indywidualnej są poświęcone tym spośród priorytetowych celów leczenia, które są najistotniejsze w danym momencie. Zatem nie zmienia się hierarchia, zmienia się jednak znaczenie celów leczenia. Wynika ono na przykład z niedawnego zachowania pacjenta (licząc od ostatniej sesji) lub aktualnego zachowania pacjenta podczas sesji. Problemów, które nie pojawiły się w ostatnim czasie, nie traktuje się jako istotne. Jeżeli w odniesieniu do danego celu leczenia obserwuje się zadowalające postępy, nie pojawił się nigdy lub nie pojawia się obecnie żaden problem, wówczas terapeuta przechodzi do następnego celu leczenia w hierarchii.

Konsekwencją takiego traktowania hierarchii celów jest to, że Idedy pojawia się zachowanie samobójcze wysokiego ryzyka, samouszkodzenie, zachowanie kolidujące z terapią lub zachowanie poważnie kolidujące z jakością życia, należy mu poświęcić przynajmniej część sesji. Jeżeli takie zachowania w danym momencie nie występują, wówczas pacjent wybiera tematy do omówienia. W obrębie każdego omawianego tematu kładzie się nacisk na sprawy związane z hierarchią pierwszorzędowych celów leczenia, umiejętnościami, jalde trzeba rozwijać, oraz celami drugorzędowymi. Jeżeli na przykład w ciągu minionego tygodnia doszło do zachowania samobójczego, uwagę należy skupić w pierwszej kolejności na nim, a dopiero potem na zachowaniu kolidującym z terapią. Z kolei zachowania kolidujące z terapią będą miały pierwszeństwo przed zachowaniami kolidującymi z jakością życia. Mimo że zazwyczaj udaje się pracować nad więcej niż jednym celem w trakcie danej sesji (w tym nad celami wygenerowanymi przez pacjenta), pierwszeństwo zawsze mają cele stojące wyżej w hierarchii.

Istotność celów behawioralnych ustala się na podstawie kart samoobserwacji. Karty te wypełnia pacjent i przynosi na cotygodniowe sesje. Niewypełnianie i nie-przynoszenie kart samoobserwacji uważa się za zachowania kolidujące z terapią. Karty samoobserwacji pozwalają odnotowywać codzienne przypadła zachowań samobójczych czy samouszkodzeń, myśli samobójcze, pragnienie - popełnienia samobójstwa lub dokonania samouszkodzenia, poczucie braku szczęścia, użycie substancji psychoaktywnych (dozwolonych i niedozwolonych) oraz wykorzystanie umiejętności behawioralnych. Puste miejsca na karcie umożliwiają również zapisywanie innych zachowań traktowanych jak cele leczenia (np. napady buli-miczne, codzienne efektywne zachowania, powroty do dawnych przyzwyczajeń itp.). Terapeuta stosujący dialektyczną terapię behawioralną musi wypracować sobie nawyk rutynowego przeglądania kart na początku każdej sesji. Jeżeli karta wskazuje, że doszło do zachowania samobójczego lub samouszkodzenia, to należy je odnotować i omówić. Jeśli w karcie zapisano, że pacjent miał dużo myśli samobójczych, trzeba ocenić, czy pacjentowi grozi ryzyko samobójstwa. Gdyby pojawił się wzorzec nadużywania substancji psychoaktywnych lub uzależnienia, traktuje się go jako zachowanie kolidujące z jakością życia.

Praca nad celami behawioralnymi wymaga skoordynowanego wykorzystania rozmaitych strategii leczenia, jakie opisaliśmy w rozdziale 3 (zob. również rys. 3.1). Zasadniczo podczas każdej sesji należy zachować równowagę między strategiami zmiany a strategiami akceptacji. Dokładniej mówiąc, po analizie behawioralnej trzeba utrzymywać równowagę między rozwiązywaniem problemów w sposób ustrukturyzowany bądź nie (z uwzględnieniem prostych działań interpretacyjnych podejmowanych przez terapeutę) a nieustrukturyzowanym uprawomocnianiem. To, ile czasu terapeuta przeznaczy odpowiednio na rozwiązywanie problemów lub uprawomocnianie, zależy od potrzeb pacjenta - czy bardziej potrzebne mu jest uprawomocnianie, zrozumienie i akceptacja, czy jakiekolwiek wzmianki o konieczności zmiany.

Niekiedy w warunkach, w których na jedną osobę z personelu medycznego przypada wielu pacjentów, indywidualną analizę behawioralną oraz rozwiązywanie problemów zapewnia się w terapii grupowej. Jeśli zasoby lub czas są ograniczone, albo jeśli dialektyczna terapia behawioralna jest dopiero stopniowo wprowadzana, rezygnuje się nieraz z tej metody całkowicie na rzecz treningu umiejętności. Jednak badania wykazują, że trening umiejętności oparty na dialektycznej terapii behawioralnej bez skojarzonej z nim terapii indywidualnej może być skuteczny tylko w tym samym stopniu co zwykłe leczenie (Linehan, 1993a). Jeżeli indywidualna dialektyczna terapia behawioralna nie jest więc możliwa, zalecamy, by zadbać o konsultacje i wdrażanie umiejętności. Trening umiejętności może być na przykład wspomagany konsultacjami telefonicznymi (w leczeniu ambulatoryjnym) lub wzmocnieniem zapewnianym przez środowisko leczenia (w leczeniu całodobowym).

 

Do góry