Ocena brak

Stany zagrożenia życia w przebiegu zatruć

Autor /milka Dodano /27.01.2014

Stan zagrożenia życia w zatruciach jest najczęściej stanem przejściowym. Środek trujący wywołuje czasową niewydolność określonych czynności ustroju (np. zatrucie barbituranami wywołuje ostrą niewydolność oddechową), ale po jego wydaleniu łub usunięciu z ustroju stan zagrożenia życia powinien ustąpić, jeśli nie doszło do n i eod w raca 1 n y c h po w i k ł a ń.

W przebiegu zatruć mogą wystąpić następujące stany stanowiące zagrożenie życia:

1.    Ostra niewydolność oddechowa (o.n.o.) występuje najczęściej; jest pochodzenia ośrodkowego lub obwodowego. Obraz kliniczny o.n.o., rozpoznanie i leczenie zostały omówione w pkt 3.3.2,

2.    Ostra niewydolność krążenia - powstaje w wyniku:

a.    zmian wypełnienia wstępnego i rozszerzenia naczyń żylnych (np. w zatruciu barbituranami); skutkiem jest zmniejszenie rzutu serca i następowe ograniczenie przepływu tkankowego (wstrząs) oraz centralizacja krążenia;

b.    zmian wypełnienia następczego (najczęściej zmniejszenia oporu naczyniowego), co prowadzi do spadku ciśnienia systemowego i zmniejszenia perfuzji mózgu;

c.    zmniejszenia kurczłiwości mięśnia serca (spadku rzutu serca), prowadzącego do niewydolności i obrzęku płuc; dzieje się tak w większości ciężkich zatruć, szczególnie środkami chemicznymi; często stanom tym towarzyszą zaburzenia rytmu.

Ostra niewydolność krążenia najczęściej objawia się rozwojem obrazu wstrząsu. Obraz kliniczny niewydolności krążenia i wstrząsu kardiogennego, ich rozpoznanie i leczenie przedstawiono w punktach 3.3.3 i 3.3.1.

Drgawki

W przebiegu zatruć często rozwija się stan drgawkowy, obejmujący wszystkie mięśnie szkieletowe i prowadzący w krótkim czasie do hipertermii, niedotlenienia i kwasicy metabolicznej. Przyczyn;) może być specyficzne drgawkorodne działanie środka trującego lub wtórne podrażnienie o.u.n., rzadziej obwodowego układu nerwowego.

Stan drgawkowy musi być jak najszybciej opanowany, w przeciwnym razie prowadzi do niedotlenienia i zatrzymania czynności serca. Postępowanie:

1. Utrzymanie drożności dróg oddechowych (intubacja), monitorowanie podstawowych czynności (w lym pomiar ciepłoty ciała), 100% tlen do oddychania.

2.    Założenie dostępu do żyły, wyrównanie zaburzeń metabolicznych (kwasica, hi-poglikemia).

3.    Podanie leków przeciwdrgawkowych: diazepam 0,3-0,5 mg/kg m.c., z szybkości;)

I mg/kg/min (rozcieńczać tylko fizjologicznym roztworem soli); fcnobarbilal 5-10 mg/kg m.c., w ciągu 10 min, dawki powtarzać aż do dawki ogólnej 15-25 mg/kg m. c. Powyższe leki mogą wywołać niewydolność oddychania - należy być przygotowanym na prowadzenie oddechu sztucznego (worek samorozprężalny).

3.    Obniżanie ciepłoty ciała.

4.    Podanie, leków zwiotczających mięśnie i zastosowanie oddechu zastępczego. Leczenie: jeżeli nie udaje się opanować napadu drgawek, konieczne jest podanie leków zwiotczających (atntkurium w dawce 0,04 mg/kg m.c.; czas zwiotczenia 30 min - konieczny oddech kontrolowany).

Niedotlenienie

Jest ono wyrazem nieprawidłowego transportu tlenu w układzie płuca/krew (np. w obrzęku płuc), zaburzeń przenoszenia tlenu przez hemoglobinę (np. w melhemo-globinemii) lub niemożliwości wykorzystania tlenu przez tkanki (zablokowanie enzymów komórkowych przez cyjanki). Najczęściej przyczyna niedotlenienia jest złożona i nie może być szybko ustalona.

Klinicznymi objawami niedotlenienia są: sinica (nie zawsze występująca), utrata przytomności, niewydolność oddechowa, obniżenie saturacji krwi (pulsoksyme-tria) oraz ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi (badanie gazometryczne).

Leczenie ma zapewnić ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej w granicach 50-70 mm Hg za pomocą wszystkich dostępnych metod leczenia. Gdy nie jest to możliwe, konieczne jest zmniejszenie zużycia tlenu (uspokojenie, obniżenie ciepłoty ciała, zwiotczenie mięśni, oddech zastępczy).

Zmiany ciepłoty ciała

W wyniku samego zatrucia oraz zaburzeń wtórnych (stan drgawkowy, utrata przytomności) często dochodzi do zmian ciepłoty ciała: podwyższenia (hipertermia), obniżenia (hipoterinia).

Obydwa stany są groźne dla życia; mogą powodować dalsze wtórne zaburzenia. Najgroźniejsza jest szybko narastająca hipertermia, prowadząca do podwyższenia zużycia tlenu, niedotlenienia i kwasicy metabolicznej z wtórnym uszkodzeniem o.u.n.

Podstawą leczenia tych zaburzeń jest jak najszybsze usunięcie przyczyny wywołującej wzrost ciepłoty ciała, np. drgawek, oraz obniżenie ciepłoty do normy z zastosowaniem wszystkich dostępnych metod postępowania. Leki przeciwgorączkowe najczęściej nie mają w takich sytuacjach zastosowania. Stosuje się natomiast chłodzenie fizyczne, uspokojenie, zwiotczenie mięśni i oddech zastępczy.

Utrata świadomości

Utratę świadomości najczęściej powoduje środek toksyczny będący przyczyną zatrucia. Taki stan doprowadza do braku odruchów obronnych (kaszlowych, połykowych), co powoduje najczęściej niedrożność górnych dróg oddechowych i dalsze zaburzenia (zaburzenia oddychania, niedotlenienie).

U dziecka nieprzytomnego należy wykluczyć inne przyczyny stanu nieprzytomności (np. hipoglikeinię). W wykluczeniu zatrucia środkami narkotycznymi pomocne może być podanie dożylnie wstępnej dawki naloksonu, szczególnie gdy źrenice są wąskie (co zwiększa prawdopodobieństwo zatrucia tymi lekami).

Głębokość stanu nieprzytomności należy oceniać obiektywnie (skala Glasgow) i zapisywać w celu porównania rozwoju tego stanu w czasie. Konieczne jest wdrożenie właściwego postępowania zgodnie z protokołem chorego nieprzytomnego (ochrona dróg oddechowych, oczu, zapobieganie odleżynom, fizykoterapia). U dziecka nieprzytomnego nie wolno wykonywać płukania żołądka bez intubacji (możliwość zachłyśnięcia). Resuscytacja kżeniowo-oddechowa

W najcięższych stanach zatrucia dochodzi do stanu zagrożenia życia, co wymaga niekiedy zastosowania postępowania resuscytacyjnego. Odbywa się ono trzyeta-powo (A, B, C):

1.    Udrożnienie dróg oddechowych (A) - polega na usunięciu treści obcej z ust i gardła (odessanie) oraz na odgięciu głowy ku tyłowi i przesunięciu żuchwy ku górze. Utrzymanie drożności może wymagać założenia rurki ustno-gardłowej, rurki COPA, maski krtaniowej lub najlepiej, szczególnie u pacjenta nieprzytomnego, wykonanie intubacji dotchawiczej. W zatruciach ciężkich działania te muszą być wykonane możliwie jak najszybciej, dlatego działania diagnostyczne odkłada się na później.

2.    Oddech zastępczy (B) - musi być zastosowany, gdy nic stwierdza się własnej wydolnej czynności oddechowej. Oddech taki w warunkach doraźnych wykonuje się jako oddech usta-usta lub usta-nos. W warunkach zorganizowanej pomocy doraźnej lub szpitalnej stosuje się wentylację workiem samorozprężalnym z użyciem maski twarzowej lub przez rurkę dotchawiczą. W razie utrzymywania się niewydolności oddechowej dziecko musi być leczone w OITD.

3.    Masaż zewnętrzny serca (C). Nagle zatrzymanie czynności serca najczęściej wywołane jest. niedotlenieniem lub specyficznym działaniem trucizny, np. w zatruciach trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi, fenotiazynami i innymi. W razie rozpoznania zatrzymania czynności serca (szerokie, nie reagujące na światło źrenice, brak wyczuwalnego tętna na U. szyjnych lub u niemowląt na tt. ramieniowych, bezdech, brak napięcia mięśni) należy natychmiast rozpocząć zewnętrzny masaż serca: uciska się nadgarstkiem mostek w kierunku kręgosłupa (w '/;) dolnej jego części), tak aby uzyskać wyczuwalne tętno na dużych naczyniach tętniczych. Szybkość masażu wynosi 60-100 ucisków/min. Jednocześnie należy prowadzić oddech zastępczy.

Dalsze leczenie stanu zagrożenia życia powinien przejąć jak najszybciej zespól reanimacyjny szpitala lub doraźnej -pomocy (karetka R).

Leczenie farmakologiczne (D). Po wkłuciu kaniuli do żyły należy podawać następujące leki:

a.    adrenalinę w roztworze 1:10 000,

b.    wodorowęglan sodu w stężeniu 4,2%,

c.    chlorek wapnia w roztworze 5%.

 

Podobne prace

Do góry