Ocena brak

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW (R.Z.S.)

Autor /hugonboss Dodano /21.11.2013

Określenie. Jest to przewlekła choroba o nie znanej etiologii, nosząca pewne cechy procesu autoimmunizacyjnego, być może wywołana wirusem lub innym nieznanym czynnikiem zewnątrzustrojowym u osób genetycznie predysponowanych.

Główną cechą r.z.s. manifestującą się klinicznie jest proces zapalny ziaminujący wychodzący z maziówki (wewnętrznej wyściół-ki torebki stawowej) i prowadzący do niszczenia struktury stawów (chrząstek, nasad kostnych, tkanek okołostawowych). Wyrazem zmian ogólnoustrojowych są: wahania temperatury, niedokrwistość z b. niskim stężeniem żelaza w osoczu, przyśpieszenie opadania krwinek, obniżenie w surowicy stężenia albumin i podwyższenie globulin, zwłaszcza gamma, zaniki mięśniowe, zmiany w tkance podskórnej.

W dłużej trwającej chorobie dochodzi często do uszkodzenia nerek, czasem do ich amyloidozy, która może obejmować także wiele innych narządów. W klasycznych przypadkach choroby stwierdza się w surowicy chorych tzw. czynnik reumatoidalny, zawarty we frakcji globulinowej, w tzw. immu-noglobulinach M. Czynnik ten ma właściwości przeciwciała i wchodzi w reakcję z inną frakcją globulin (IgG) ludzkich lub zwierzęcych. Czynnik reumatoidalny może również znajdować się w innych klasach immu-noglobulin (IgG, IgA), ale w tej postaci nie jest wykrywany w zwykłej próbie lateksowej ani w teście Waalera i Rosego.

Przy typowym przebiegu dochodzi po kilku latach do charakterystycznego zniekształcenia wielu stawów lub nawet do ich zesztywnienia. W części przypadków proces rozwija się b. powoli lub nawet zatrzymuje się. Obok postaci typowej występuje kilka odmian, opisanych dalej, o których nie wiadomo, czy mają odmiehną etiologię, czy też są wyrazem różnorodnej reakcji ustroju na ten sam czynnik.

Anatomia patologiczna. Cechę znamienną stanowi rozrost komórek wyściółkowych maziówki, które cechuje ponadto bogactwo inkluzji cyto-plazmatycznych, tzw. lizosomów, zawierających liczne enzymy proteoUtyczne. Na samej maziówce i w jej obrębie stwierdza się złogi włóknikowate. Pod wyściółką maziówki gromadzą się skupienia komórek zapalnych, częściowtJ pochodzenia miejscowego, przeważnie jednak mających swe źródło w ukladżie chłonnym limfocytów i plazmocytów; te ostatnie zawierają i prawdopodobnie wytwarzają czynnik reumatoidalny. W samym stawie gromadzić się może płyn wysiękowy, odznaczający się małą ilością mucyny i dużą zawartością komórek, które stanowią głównie obojętnochłonne leukocyty z jądrami podzielonymi. Część tych komórek zawiera liczne ziarnistości — komórki te nazwano ragocytami. Nie są one jednak patogno-moniczne dla tej choroby. Sam płyn wysiękowy obfituje w enzymy proteolityczne, mające właściwości trawienia elementów kostnych i chrzestnych. W tkance podskórnej spotyka się guzki reumatoidalne, cechujące się ogniskami martwicy włóknikowatej, otoczonej palisadą komórek — fibroblastów.

Występowanie. Choroba występuje 3—4 razy częściej u kobiet, zasadniczo w każdym wieku, najczęściej jednak w wieku 4(^—45 lat. Znana jest na całym świecie. W krajach Europy Środkowej stwierdza się ją u

0,5-—1% osób W wieku powyżej 15 lat. W Polsce mamy co najmniej 100 000 chorych na r.z.s.

Objawy. Choroba rozwija się czasem ostro, bólem i obrzękiem stawów palców rąk, śródręczno-palcowych, śródstopno-palcowych, nadgarstkowych, kolanowych, barkowych lub łokciowych. W odróżnieniu od gorączki reumatycznej objawy zapalne utrzymują się długo — tygodniami lub miesiącami, i nie ustępują łatwo po polopirynie. Częściej początek jest stopniowy- Pierwszym objawem może być uczucie osłabienia, męczenie się, potliwość, lotne bóle stawów, poranna sztywność stawów. Wcześnie stwierdza się przyspieszenie opadania krwinek, niedokrwistość, zanik mięśni dłoni, lekki obrzęk widoczny po grzbietowej stronie II i III stawów śródręczno-palcowych, lekki wrzęcionowaty obrzęk bliższych stawów międzypaliczkowych. Obmacywaniem stwierdza się bolesność przy palpacji (i przy ruchach) w nadgarstkach i w przodostopiu, czasem też przy mocnym uścisku dłoni. U starszych kobiet częsta jest bolesność w barkach przy próbie odwodzenia ramion. Do pbjawów charakterystycznych należą też wysięki w pochewkach ścięgnistych o cechach gangliona (p. 590 str.), rzekome porażenia ruchowe prostowników 

palców w wyniku patologicznego rozdarcia Ścięgien mięśni prostowników (konieczny zabieg operacyjny), torbiele Bakera pod kolanami (p. str. 590).

Jeśli choroba, co bywa częstsze u dzieci, przez dłuższy czas umiejscawia się w jednym stawie, rozpoznaje się czasem mylnie gruźlicę. Niewybaczalnym błędem jest wtedy unieruchomienie stawu w gipsie.

W zaawansowanych przypadkach stawy bywają zgrubiałe (ziarnina!), bolesne, czasem cieplejsze; stwierdza się niekiedy wysięk, ruchy są przeważnie ograniczone; rozwijają się przykurcze kolan, stawów biodrowych, łokci, barków, nadgarstków i palców rąk; wskutek zanikania elementów stawowych 1 zaburzenia równowagi aparatu mięśniowo--więzadłowego dochodzi do nadwichnięć stawów, płaskostopia, młotkowatośći palców nóg, charakterystycznego łokciowego odchylenia palców rąk, zniekształcenia palców rąk w kształcie „łabędziej szyi” lub „butonierki".

Radiologicznie (w każdym przypadku należy wykonać zdjęcia rąk i stóp techniką bez-foliową, bez ekranów wzmacniających w kasetach) stwierdza się w przypadkach typowych: 1) obrzęk tkanek miękkich okołostawowych; 2) osteoporozę przynasadową; 3) zwężenie chrząstek stawowych; 4) nadżerki nasad fflib drobne w nich jamki.

U ludzi starszych i przy długim trwaniu 'choroby stwierdza się też zmiany zwyrod-nieniowo-wytwórcze (p. str. 577).

Skóra rąk jest niekiedy zanikowa, „aksamitna”; na opuszkach palców pojawiać się może karminowe zaczerwienienie (erythrosis palmaris et plantaris); czasem skóra na palcach rąk jest jakby za ciasna, podobnie jak w sklerodermie (sklerodaktylia).

W okolicy łokci, na przedramionach, na grzbiecie palców, czasem poniżej rzepek stwierdza się przy dłużej (ponad dwa lata) trwającej chorobie u 20% chorych w tkance podskórnej guzki wielkości grochu lub faT soli. Z reguły test na czynnik reumatoidalny jest w tych przypadkach dodatni.

W przypadkach przebiegających złośliwie stwierdza się czasem w obwodowych odcinkach kończyn objawy świadczące o uszkodzeniu nerwów obwodowych (osłabienie czu- ' cia, parestezje, zniesienie odruchów i osłabienie siły mięśniowej) albo też zaczopowa-nie naczyń (martwica, owrzodzenia).

W większości przypadków rejestruje się okresowo stany podgorączkowe. Akcja serca bywa nierzadko przyspieszona; towarzyszą temu nieraz „niespecyficzne” odchylenia od normy odcinka QRST w ekg.

Wyniki badań laboratoryjnych. Z reguły OB jest mniej lub bardziej, niekiedy bardzo znacznie, przyspieszony. Do normalizacji doprowadza w części przypadków leczenie złotem, D-penicylaminą lub pyritinolem, a przejściowo kortykosteroidami.

Liczba krwinek czerwonych i ilość hemoglobiny są zwykle umiarkowanie lub znacznie równomiernie obniżone. Stężenie żelaza w osoczu jest uderzająco niskie, stężenie miedzi — czasem podwyższone. Leczenie żelazem lub witaminą Bu czy kwasem foliowym i innymi witaminami jest mało skuteczne.

W moczu stwierdza się często ślady białka, sporadycznie krwinki czerwone, leukocyty. Pojawienie się większego białkomoczu jest zwykle sygnałem amyloidozy.

Całkowite białko surowicy utrzymuje się zwykle w granicach normy. Elektroforetycz-nie można stwierdzić, zwłaszcza w przypadkach o cięższym przebiegu, zmniejszenie zawartości albumin, natomiast wzrost globulin, szczególnie gamma i alfa2.

Białko C-reaktywne (CRP) bywa przeważnie obecne w surowicy chorych na r.z.s. U-trzymywanie się tego białka jest świadectwem aktywności, a nawet postępu choroby. Stężenie seromukoidu (mukoprotein) bywa często zwiększone w surowicy chorych, jednak nie jest to próba swoista dla tej choroby. Charakterystycznym odczynem serologicznym dla r.z.s. jest test hemaglutynacyj-ny Waalera i Rosego. Dodatni wynik (1:160 i więcej) przemawia z dużym prawdopodobieństwem za rozpoznaniem r.z.s. Dodatni odczyn Waalera i Rosego stwierdza się w ok. */t przypadków r.z.s. Podobne znaczenie ma dodatni odczyn lateksowy probówkowy (miano V«o i wyżej), chociaż jest to odczyn mniej swoisty. Bardzo szerokie zastosowanie znajduje odczyn lateksowy szkiełkowy. Jest on dość czuły, choć mało swoisty, ale ma niewątpliwie wartość orientacyjną przy badaniach masowych.

Dla różnicowania r.z.s. z innymi chorobami wykonuje się też w miarę potrzeby o-znaczenia antystreptolizyn (ASO), oznaczenie stężenia kwasu moczowego w surowicy, badania na komórki LE, immunofluo-rescencyjne badanie na przeciwciała przeciw-jądrowe, próby z Crithidia luciliae dla wykrycia przeciwciał przeciw natywnemu DNA, biopsję skóry, guzków podskórnych lub mięśnia.

Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów ustala się przy stwierdzeniu obiektywnych cech zapalenia kilku stawów, u* trzymujących się co najmniej 6 tygodni, po wyłączeniu kilku innych chorób mających cechy podobne.

Przy ocenie zwracamy uwagę na następujące kryteria (zalecane przez Komitet Ekspertów przy Światowej Organizacji Zdrowia) dla celów badań epidemiologicznych:

1.    Poranna sztywność stawów utrzymująca się co najmniej 30 minut, a czasem kilka godzin. Zażywanie polopiryny lub innych leków przeciwzapalnych wydatnie skraca czas trwania sztywności porannej.

2.    Ból przy ruchu lub bolesność palpacyj-na przynajmniej jednego stawu.

3.    Stwierdzony przez lekarza obrzęk lub wysięk dotyczący przynajmniej jednego stawu, utrzymujący się co najmniej 6 tygodni.

4.    Podobny obrzęk chociażby.--jeszcze jednego stawu (nie bierze się pod uwagę dali szych stawów międzypaliczkowych rąk).

5.    Symetryczność obrzęków stawowych.

6.    Opisane wyżej guzki reumatoidalne.

7.    Zmiany rentgenowskie stawów charakterystyczne dla r.z.s.

8.    Dodatni odczyn WaaleraE Rosego lub inny test na czynnik reumatoidalny dający mniej niż 5% wyników fałszywie dodatnich.

Szczególnie ważne dla pewnego rozpoznania są następujące 3 cechy:

—    przewlekły obrzęk Itib wysięk przynajl mniej w 3 stawach;

—    obecność nadżerek nasad w obrazie rentgenowskim;

—    dodatni odczyn Waalera i Rosego.

Pomimo obecności obrzęków lub wysięków w kilku ^Wach rozpoznanie reumatoidalnego Zapalenia stawów należy w zasadzie odrzucić, jeśli stwierdza się:

a)    cechy jednej z niżej opisanych odmian chorób reumatoidalnych^ ;;

b)    objawy charakterystyczne dla jednej ? 4 „wielkich kolagenoz” (p. str. 569);

,c) objawy charakterystyczne dla dny (p. str. 582);

d)    obecność ropy w wysięku stawowymi jeśli nie jest to wtórne zakażenie, wprowa-* dzone z zewnątrz lub krwiopochodne;

e)    objawy wiądu rdzenia lub syringomy-elia (p. str. 585);

f)    typowy zespół bark-ręka (p. str. 589);

g)    rumień guzowaty.

Objawy zmian zwyrodnieniowo-wytwór-czych (p. str. 577) nie wykluczają współistnienia r.z.s.

Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów uzupełniamy stwierdzeniem: 1) czy jest to postać seropozytywna, czy też sero-negatywna; 2) jaki jest stopień zmian radiologicznych (I rp- norma, IV — zesztywnienie); 3) jaka jest sprawność chorego:

a) pełnosprawny; b) sprawny, ale cierpią-; cy z powodu bólów; c) bardzo ograniczony w zdolności do pracy i poruszaniu się; d) wymagający stałej opieki otoczenia.

Możemy też oceniać, czy proces jest bardzo aktywny, czy nawet złośliwy, czy też mało aktywny, a nawet praktycznie wygasły.

Rokowanie. Przy pewnym rozpoznaniu r.z.s. należy liczyć się z przebiegiem postępującym, prowadzącym do mniejszego lub większego kalectwa. Okolicznościami roko-wniczo niepomyślnymi są: obecność nadżerek w obrazie radiologicznym, zaniki mięśniowe, niedokrwistość i dodatni odczyn Waalera i Rosego. Postęp choroby zapowiada również uporczywie utrzymująca się sztywność poranna.

_ Jeżeli nie ma żadnej z tych cech, można liczyć, że w 50% przypadków przewlekłe zapalenie stawów po kilku lub kilkunast.ii miesiącach ustąpi. Tę okoliczność należy u-względniać w ocenie wartości różnych sposobów leczenia.

Leczenie. Każdy chory na r.z.s. powinien być kierowany do właściwej terenowo poradni reumatologicznej. Poradnia ta albo sama prowadzi leczenie, albo w razie dużej odległości chorego od poradni (daleki dojazd koleją), powierza okresowo leczenie najbliższej chorego przychodni ogólnej lub oddział łowi chorób wewnętrznych.

Obserwacja i leczenie chorego rozciągają śię na lata. Zasadą postępowania w okresie zaostrzenia (silne bóle, obrzęki, gorączka) jest zapewnienie choremu wypoczynku, leżenie w łóżku (najlepiej w szpitalu). Należy przy tym dbać o zapewnienie mu pełnowartościowego co do składu pożywienia. Łóżko powinno być wygodne, równe, nie zapadające się jak kołyska. Chory mu& wykonywać codziennie ćwiczenia oddechowe?# lekką giftil nastykę w łdżku dla przeciwdziałania zanikom mięśniowym.

Ból można zwalczać podając Asprocol lub Calcipirynę po 3 g dziennie (zawsze z mlekiem). W przypadkach bardziej opornych podajemy indometacynę (Metindol, Polfa) w kapsułkach po 25 mg 3—6 X dziennie lub dodatkowo na noc w czopkach po 50—100 mg. Lek ten można podawać 2—3 miesiące i* nawet dłużej? Ograniczenie W jego stosowaniu? mogą stanowić bóle głowy lub uczucie oszołomienia, a także obecność wrzodu żołądka lub dwunastnicy.

Butapirazol, Rheumanol, Rheumopyrin, a także Tanderil, są mniej wskazane z u-wagi na częste działanie uboczne na przewód pokarmowy, nerki, układ krwiotwórczy i inne.

Szczególnie skutecznym lekiem z tej samej grupy jest Perclusone (klofezon) w kapsułkach£ 0,2 lub czopkach a 0,4. Stosuje się początkowo przez 6—8 dni 4—6 kapsułek lub 2—3 czopki na dobę. Dawka podtrzymująca (na dalsze 2 tygodnie, nie dłużej) — 2 kapsułki + l czopek na noc.

Z innych dostępnych niesteroidowych, nieswoistych leków przeciwbólowych i przeciw-; zapalnych, które można stosować w r.z.s. alternatywnie w miejsce polopiryny, pochodnych pirazolonowych i Metindolu należy wymienić: ibuprofen, słabiej działający od wyżej wymienionych (1—2 drażetki ś 200 mg 3 X dz.), Mefacit (a 250 mg — początkowo 3 X 2 a następnie 3X1 tabletkę dziennie). Wszystkie wymienione, z wyjątkiem polopiryny, leki mogą dawać, obok złej tolerancji i wywołania lub zaostrzenia choroby wrzodowej, także objawy uczuleniowe, niekiedy też indukują toczeń układowy (p. str. 570).

Należy za wszelką cenę nie dopuścić do powstania lub pogłębienia przykurczów (zwłaszcza kolan, stawów biodrowych, stóp); nie wolno, w szczególności u obłożnie chorych, podkładać pod kolana poduszki; pod stopy dobrze jest dać podpórkę chroniącą przed wytwarzaniem się końskostopia. Przy dużej skłonności do przykurczów trzeba u-: ciec się do szyn gipsowych, zapewniających prawidłowe ustawienie kolan i stóp. 


Utrzymujący się wysięk, a zwłaszcza zgrubienie stawu spowodowane rozrostem ziarniny reumatoidalnej, szczególnie w stawach kolanowych, stanowi wskazanie do, wdzięcznego w skutkach, wczesnego wycięcia' maziówki (synovectomia). Warunkiem powodzenia zabiegu jest niezakładanie stałego o-patrunku gipsowego i jak najwcześniejsze uruchamianie stawu.

Przy niezbyt dużym rozroście ziarniny można skutecznie zwalczać nawracające wy* sięki stawów kolanowych kilkakrotnym wstrzykiwaniem w odstępie 7 dni do jamy stawowej po 500 mg rifamycyny SV (Rifo-cin — Lepetit, Rifamycin SV — Polfa). Dla uniknięcia silniejszych odczynów można ten lek łączyć (w 2 strzykawkach) z 1 ml De-pomedrolu albo Kenalogu 40. Przy dużej bo-lesności stawów i obrzęku, ale bez większego wysięku możemy wstrzykiwać sam De-pomedrol lub Kenalog 40. Jednocześnie nie powinno się wstrzykiwać leku więcej niż do 2 stawów, a odstępy między wstrzykiwaniami nie powinny być mniejsze niż 7—14 dni.

W każdym przypadku można spróbować podawania Arechiny po 1 tabletce 0,25 wieczorem, pamiętając, że efektu leczniczego nie należy spodziewać się przed upływem 2,5—3 miesięcy. Przy dobrej tolerancji leku przez pierwsze 2 mies. można podawać 2 tabletki dziennie. Leczenie trwa normalnie 15—18 mies. Po każdych 3 miesiącach leczenia Arechiną należy zrobić 1 miesięczną przerwę i skierować chorego do kontroli okulistycznej.

Przy ciężkich powikłaniach skórnych lub hematologicznych należy podać Encorton 20—30 mg dziennie w ciągu 7—10 dni, aż do ustąpienia toksycznych objawów.

•Szczegółów o stosowaniu złota należy szukać w podręcznikach reumatologii lub zasięgnąć rady poradni reumatologicznej, która powierzyła opiekę nad chorym.

W tych przypadkach, które trwają co najmniej 2 lata i w których nie osiągnięto zadowalającego wyniku leczeniem za pomocą przetworów złota lub złota nie można było stosować z powodu przeciwwskazań lub powikłań, sięgamy po D-penicylaminę (Cupre-nil, Polfa). Stosuje się po 0,25 Cuprfinilu (1 drażetkę) dziennie przez pierwszy miesiąc, po 0,5 (2 drażetki) dziennie przez dtugi miesiąc i po 0,75 (3 drażetki) przez trteci, czwarty i dalsze miesiące, oczywiście jeśli nie ma powikłań (wysypki, bóle brzutha, granulocytopenia, trombocytopenia, białkomocz). Lek należy podawać w przerwach między posiłkami. Jeśli nie ma tych powikłań lub jeśli ustępują one szybko po odstawieniu leku, leczenie można kontynuować nawet przez kilka lat, stosując taką najmniejszą dawkę dzienną (np. 3, 2, 1 tabl.), przy której utrzymuje się uzyskana poprawa kliniczna. Cuprenil może wyzwolić „indukowany” toczeń rumieniowaty lub miastenię (str. 570). Podane wyżej ostrożne dawkowanie pozwala wydatnie ograniczyć powikłania, które przy wyższym dawkowaniu były niestety częste. W razie wystąpienia powikłań, które szybko nie ustępują po odstawieniu leku, kurację należy przerwać. Można też zrezygnować z Cuprenilu, jeśli nie dostrzega się poprawy po 6—8 miesiącach jego stosowania.

W przypadkach, w których zawiodły lub nie mogły być stosowane z powodu powikłań sole złota i/lub D-penicylamina, możemy próbować podawania leku zbliżonego w swym działaniu do D-penicylaminy, ale wywołującego rzadziej powikłania nerkowe i hematologiczne, choć także słabszego w działaniu: pyritinolu (Enerbol, Polfa). Dawkowanie przeciętne — 3 X dziennie po 2 drażetki d 100 mg (600 mg/dz.). W razie odczynów alergicznych skórnych przerwać kurację i spróbować powrócić do niej po 7—10 dniach stosując dawki o połowę niższe, okres stosowania 6—12—18 miesięcy. Poprawę stanu stawów, obniżenie OB, spadek miana testu Waalera i Rosego uzyskuje się w blisko połowie przypadków. Niestety uzyskane wyniki przeważnie nie są trwałe.

Jeśli mimo stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych i podawania przez 6-S-12 miesięcy leków podstawowych .(złoto, Cuprenil, Enerbol) nie udaje się uzyskać względnego komfortu chorego, a proces jest nadal czynny, jesteśmy zmuszeni do rozpoczęcia okresowego lub długotrwałego podawania kortykosteroidów. Rozpoczynamy od 15—20 mg Encortonu (= 2—3 mg deksame-tazonu) i uzyskawszy poprawę obniżamy dawkę stopniowo do podtrzymującej. Nie powinna ona przekraczać u mężczyzn 10 mg, u kobiet 7,5 mg, u kobiet po przekwitaniu 5 mg Encortonu na dobę. Nie wolno nigdy nagle odstawić steroidów po ich stosowaniu dłuższym niż 6—8 tygodni. Jeśli w wymieniony sposób nie udaje się uzyskać względnej równowagi lub jeśli konieczne jest podawanie wyższych dawek steroidu, dołączamy jeden z cytostatyków: cyklofos-famid doustnie w dawce 2 X 50 mg lub Leukeran w dawce 6—5—4 mg na dobę. Może to być też azatiopryna (Imuran) 100 mg/d. Przy tym leczeniu konieczne jest co naj-| mniej raz w tygodniu kontrolowanie krwi na liczbę leukocytów i płytek. Obniżenie liczby leukocytów poniżej 4000, a płytek poniżej 100 000 w 1 mm3zmusza do przynajmniej 2-tygodniowej przerwy w leczeniu. Jeśli obniżenie leukocytów i/lub płytek nie sięga wartości krytycznych, zmniejszamy dawkowanie cyklofosfamidu o połowę i kontrolujemy obraz krwi po paru dniach. Przy znacznym obniżeniu liczby leukocytów lub płytek odstawiamy cytostatyk i zwiększamy dobową dawkę Encortonu do 30—40—60 mg. Przeciwwskazaniem do stosowania cytostatyków (a także Encortonu) jest obecność w ustroju czynnych ognisk zakażenia. Dużą ostrożność (częste kontrole) należy zachować przy obecności ognisk gruźlicy. Dopiero jedynak rozwój zakażenia, a nie samo zagrożenie, upoważnia do stosowania antybiotyków czy tuberkulostatyków. W warunkach kli-f nicznych stosujemy w opornych na leczenie przypadkach leczenie sprzężone. Oprócz En-i cortonu stosujemy równocześnie winkrysty-nę, Natulan, metotreksat i cyklofosfamid.

Ze względu na poważne powikłania, jakie notowano, a mianowicie przede wszystkim nagłe wystąpienie agranulocytozy, czasami poprzedzonej wystąpieniem „grypopodobnej’^ gorączki, zaleca się szczególną ostrożność. Na międzynarodowym sympozjum poświęconym leczeniu lewamizolem zaproponowano podawanie dawki 150 mg jeden raz w tygodniu, przez okres praktycznie nieograniczony. W 12 godzin po każdej dawce powinno się badać leukocytozę (a co najmniej raz w miesiącu poziom płytek). Pierwsze7!uchwytne objawy poprawy klinicznej mogą się pojawić po 3—4 tygodniach. Lewamizol ma być użyteczny szczególnie u tych chorych na r.z.s., u których stwierdzono w surowicy przeciwciała przeciw jądrowe. Powikłania mogą wystąpić w każdym okresie leczenia.

U każdego chorego na r.z.s. wskazane jest stosowanie ćwiczeń leczniczych ogólnokon-dycyjnych oraz takich, które są skoncentrowane na tym stawie, który stanowi główny problem w sensie bólu i upośledzenia spraw-1 nośdi. Stosujemy kolejno ćwiczenia bierne, czynne wspomagane, czynne w odciążeniu, czynne wolne, czynne z dawkowanym obciążeniem. Ból i wzmożone napięcie zwalczamy równolegle zabiegami fizykoterapeutycznymi: lampa sollux, krótkofalówka, prądy diadynamiczne, ultradźwięki. Na osłabione mięśnie stosujemy w sposób dawkowany elektrostymulację.

Wskazanie do leczenia chirurgicznego innego niż synowektomia lub tenosynowekto-mia stanowią ograniczone do 1—2 stawów ich zniszczenie i przykurcze, przy niezłym stanie ogólnym. Chodzi tu najczęściej o stawy biodrowe lub kolanowe. W grę wchodzą plastyka ścięgien, endoprotezowanie, wreszcie chirurgiczne usztywnienie.

Wartość leczenia balneologicznego, stosowania różnego rodzaju kąpieli leczniczych, u chorych na r.z.s. jest problematyczna. Częściej przynosi ono zaostrzenie niż poprawę. Nie oznacza to jednak, że pobyt chorego w uzdrowisku w specjalnie przeznaczonym dla tego celu sanatorium nie przynosi pożytku. Z zabiegów fizycznych najbardziej pomocne wydają się okłady lub kąpiele parafinowe, nagrzewanie lampą sollux lub poduszką elektryczną, jako zabiegi poprzedzające ruchy w stawach, i poranną gi-^ mnastykę. W razie potrzeby lekarz powinien dopomóc choremu w jego staraniach o pracę bardziej odpowiednią lub o uzyskanie renty inwalidzkiej. Należy pamiętać, że opieka nad chorym polega nie tylko .na leczeniu, ale także na pomocy w wynalezieniu odpowiedniej dla niego pracy.

Dla pracowników fizycznych i osób nie mających specjalnych kwalifikacji zawodowych najodpowiedniejsza jest praca nakładcza (chałupnicza) w domu. W uzyskaniu tej pracy pomoc okazać powinny zarządy spółł dzielni inwalidzkich. Chory musi być informowany o tym, że bezczynność pogłębia jego kalectwo, że musi on systematycznie wykonywać ćwiczenia kondycyjne i korekcyjne, starać się być aktywnym i pracować zawodowo.


Podobne prace

Do góry