Ocena brak

Rak żołądka

Autor /kornelcia Dodano /20.11.2013

Histologicznie, najczęściej spotykaną od-; mianą jest gruczolakorak (adenocarcinoma),rzadszy jest rak rdzeniasty (co solidum), najrzadszy rak włóknisty (ca scirrhosum). Rak obficie produkujący śluz nosi nazwę ca gelatinosum. W nowszych czasach coraz szerzej, przyjmuje się podział na raka cewkowego (ca tubulare) i raka rozlanego (ca diffusum). Ta druga postać, cechująca się większą skłonnością do infiltracji, jest prognostycznie gorsza.

Tradycyjnie rak żołądka identyfikowany był z guzem. Miało to pewne uzasadnienie odnośnie do zaawansowanych postaci choroby, a wczesne postacie raka po prostu nie były klinicystom znane. Dopiero od kilkunastu lat wprowadzenie fibroskopii do rutynowego użytku pozwoliło wykrywać wczesne formy raka. Ponieważ więc pojęcie wczesnego raka żołądka wprowadzone zostało do kliniki dopiero niedawno, trzeba określić, co się pod tym mianem rozumie. Nazwa ta zo-' stała wprowadzona w Japonii. Nie oznacza ona raka świeżo rozpoznanego. Bardzo często raki świeżo rozpoznane są już duże. Także ani rozległość, ani brak przerzutów nie decydują o zakwalifikowaniu zmiany do kategorii wczesnej. Nawet przy obecności przerzutów do węzłów w sieci rak może być uznany za wczesny, jeśli zmiana pierwotna rosnąc z nabłonka warstwy gruczołowej nie przeniknęła poza tkankę podśluzową. W myśl definicji rak wczesny może zająćmuscularis mueosae, tela submucosa, ale nie może wchodzić w błonę mięśniową, ani tym bardziej obejmować błony surowicowej. Jest to, jak widać, definicja umowna ale bardzo uzasadniona, jak to potwierdziło się w praktyce. Poznanie wczesnych form raka żołądka bardzo znacznie zmieniło nasze poglądy na tę chorobę i na jej beznadziejność.

Objawy/Rewizji musiało ulec nasze dawne przekonanie o beznadziejności choroby. Rzeczywiście zdarzają się niekiedy bardzo rozległe zmiany rakowe w żołądku u chorego o dobrym wyglądzie i nie podającego w wy* wiadzie długotrwałych dolegliwości. W znacznej większości jednak — jak wykazała szczegółowa anamneza wsteczna w przypadkach wczesnego raka — nawet w początkach choroby występują te same objawy, które spotykamy w rakach zaawansowanych. Są to: utrata apetytu, niechęć do mięsa, chudnięcie, pobolewanie w dołku podsercowym, czasami zgaga, odbijania lub mdłości. Wśród 1170 przypadków wczesnego raka rozpoznanych w Europie w latach 1968—1973 było tylko 6% rzeczywiście bezobjawowych. Rzecz więc nie pplega na tym, że objawów chorobowych brak, tylko po pierwsze, że są mało charakterystyczne i niezbyt alarmujące, toteż chorzy długo nie zgłaszają się z nimi do lekarza. Po drugie — nawet w razie zgłoszenia się —dotychczasowe metody diagnostyczne nie pozwalały na wykrycie zmian wczesnych. Stało się to możliwe dopiero z chwilą szerokiego wprowadzenia fibroskopii. Sytuacja ta stawia szczególnie trudne zadania przed lekarzem praktykiem. Chorych z pobolewaniami w dołku, odbij aniami, niesmakiem i utratą apetytu jest bardzo wielu, a ośrodków endoskopii gastrologicznej , bardzo mało. Badanie przedmiotowe we wczesnych przypadkach jest całkowicie negatywne. Nawet w przypadkach zaawansowanych tylko niekiedy wyczuwa się guz żołądka; nieraz wcześniej, niż guz żołądka, można wyczuć twardą i guzowatą od przerzutów wątrobę. Jeżeli badanie fizykalne we wczesnych przypadkach nie daje wskazówek, a gastroskopia — jedyna metoda pozwalająca na wczesne rozpoznanie raka :— jest ciągle jeszcze trudno dostępna, powstaje pytanie, jak wyselekcjonować chorych, których należałoby szczególnie skrupulatnie badać w tym kierunku i nadzorować. Są to chorzy, którzy są obciążeni w tym względzie anamnezą rodzinną, wykazujący zanik błony śluzowej, szeroko osadzone polipy, chorzy, u których radiologicznie wykazano niszę wrzodową żołądka, lub którzy przebyli niewytłumaczone krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego lub wreszcie chorzy wiele lat po resekcji żołądka wykonanej z innych powodów.

Potrzeba histologicznego sprawdzenia każdej niszy wrzodowej w żołądku wynika stąd, że nie guzek — jak dawniej sądzono — ale właśnie nisza lub depresja jest najczęstszą postacią wczesnego raka, a samo makroskopowe jej oglądnięcie nie wystarczy. Niedopuszczalne jest też dziś i— praktykowane dawniej — wyczekiwanie na wynik próbnego leczenia, okazało się bowiem, dzięki powtarzanym badaniom endoskopowym, że małe owrzodzenia rakowe mogą się też przejściowo goić.

Z powodu znacznie większej obecnie dostępności aparatury rentgenowskiej niż endoskopowej badanie radiologiczne zwykle poprzedza endoskopię. Wykrywa ono przede wszystkim zmiany duże w postaci guzowatych ubytków wypełnienia, sztywnych nacie-czonych ścian lub nisz wrzodowych. Wprawdzie drobiazgowe badanie podwójnym kontrastem jest w stanie wykazać zmiany bardzo drobne i płaskie, jednak rutynowo metody tej się nie stosuje. Wielkość niszy nie ma żadnego znaczenia dla różnicowania pomiędzy jej trawiennym a nowotworowym charakterem. Tak wielka,jak i mała nisza może być nowotworowa. Wygląd endoskopowy choć ujawnia więcej cech podejrzanych niż radioskopia, też jeszcze nie przesądza tła. Decydujące znaczenie ma celowana biopsja, przy czym wyniki należy pobrać z brzegu niszy. Im więcej wycinków, tym większa szansa natrafienia na utkanie rakowe. Pojedyncze wycinki mają mniejsze znaczenie diagnostyczne. Dopiero powyżej pięciu wycinków uzyskuje się zadowalające wyniki, a dziesięć lub więcej daje pewność diagnostyczną ponad 90%. Badania cytologiczne popłuczyn żołądka lub wymazów pobranych ze zmiany daje nieco niższe wyniki. Dodatni wynik badań cytologicznych nie zawsze jednak pokrywa się z wynikiem biopsji. Ponieważ pobranie wymazu cytologicznego nie przedłuża bardzo istotnie badania, poleca się — ujrzawszy podejrzaną zmianę — pobrać od razu materiał i do badania histologicznego, i cytologicznego. Równoczesne wykonywanie obu badań mikroskopowych daje najwyższy odsetek pozytywnych wyników, przekraczający 95%.

Oprócz nisz wrzodowych gastrofibroskopia może uwidocznić i zidentyfikować formy płaskie i wyniosłe raka, bądź bardzo drobne, bądź wyróżniające się zaledwie odcieniem barwy od otoczenia. Zmiany takie muszą oczywiście być także zawsze weryfikowane mikroskopowo. Mimo bardzo dużej wartości rozpoznawczej właiściwie prowadzonych badań bioptycznych mogą się zdarzać wyniki fałszywie ujemne, co występuje głównie wtedy, gdy pobrano za mało wycinków, lub fałszywie dodatnie; to drugie zdarza się częściej przy ocenie cytologicznej niż przy histologicznej.

Prognoza raka żołądka, dotycząca przypadków zaawansowanych jest definitywnie zła. Od chwili ustalenia rozpoznania pacjent na ogół nie przeżywa jednego do półtora roku. Jeśli badanie histologiczne wyciętego żołądka wykaże, że zmiana rakowa nigdzie nie przekraczała tkanki podśluzowej, dopiero wtedy mamy prawo rozpoznać, że mieliśmy do czynienia z rakiem wczesnym i w takich przypadkach prognoza radykalnie się zmienia. Pięcioletnie przeżycie po resekcji żołądka stwierdza się wtedy u 90% chorych.

Leczenie jest wyłącznie operacyjne. Far-mako- i radioterapia nie dają zadowalających wyników. Niestety większość rozpozna^ wanych przypadków nie kwalifikuje się już do operacji lub też nie można wykonać resekcji^ tzn. zabieg kończy się na samej la-parotomii. Dobrze jest, jeżeli jakiś ośrodek osiąga 5% pięcioletniego przeżycia u operowanych chorych. Diametralnie lepsze wyniki leczenia osiąga się tylko wtedy, gdy operuje się raki wczesne. Postęp w walce z rakiem żołądka nie polega więc na nowych metodach leczenia, tylko na przyspieszeniu rozpoznania. Osiągnięcie i wdrożenie u nas tego postępu wymaga wprowadzenia głębokich zmian w świadomości lekarzy, że rak żołądka nie jest chorobą tak szybko się rozwijającą i bezobjawową, jak dawniej sądzono i że może być uleczalny. Konieczna jest też odpowiednia organizacja lecznictwa otwartego z równoczesną rozbudową sieci pracowni endoskopowych i pracowni histo- i cytologicznych do badań przyżyciowych.

Nadzieje na chemioterapię raka żołądka — jak dotąd — zawiodły. Stosowaniem cytosta-tyków nie można tej choroby wyleczyć. U 20—30% chorych udaje się na krótki okres czasu uzyskać efekt paliatywny; ustąpienie gorączki — jeśli była, ustąpienie bólów, nawet czasem zmniejszenie rozmiarów macal-nego guza. Podstawowym i najbardziej popularnym lekiem pozostaje 5-fluorouracyl podawany zwykle w dużych dawkach — 1,0 g z kilkudniowymi przerwami. Najczęściej stosuje się go w połączeniu z innymi cytostatykami, jak np. cyklofosfamid (Endoksan), Adriamycin i inne. Stosowano wiele różnych mieszanek takich leków i różnych schematów leczenia, jednak nie doprowadziło to do uzyskania wielkiego postępu w tej dziedzinie. Dlatego leczenie chemioterapeutyczne nie jest alternatywne w stosunku do leczenia operacyjnego. Zastosować je można tylko u chorych nie kwalifikowanych już do resekcji żołądka. Nawet i w tych beznadziejnych przypadkach nie zalecamy stosowania chemioterapii, jeśli chory nie ma dolegliwości. Leczenie to nigdy go nie uratuje, nie ma nawet dowodów, aby przedłużało życie, a przysporzyć może choremu wiele przykrości. Tak więc ewentualnym obiektem chemioterapii mogą być chorzy nie kwalifikowani już do resekcji żołądka mający przykre dolegliwości lub też chorzy po operacji. Tolerancja leków jest osobniczo zmienna, ale często zła. Leczenie wymaga n hemostatycznego i morfi godzenia objawów uboc miotów. Dlatego nie za nia tego leczenia w st w których może ono śmierć.


 

Podobne prace

Do góry