Ocena brak

Przyczyny stanów zagrożenia życia u dzieci

Autor /margolcia Dodano /26.06.2014

We wstrząsie zapotrzebowanie tkanek organizmu na tlen nie może być wystarczająco pokryte jego dostarczaniem (niedobór tlenowy).

Rozróżnia się, zależnie od przyczyny, następujące rodzaje wstrząsu:

#    Wstrząs krwotoczny (hipowołemiczny), wywołany zmniejszeniem objętości krwi krążącej (krwotok).

•    Wstrząs kardiogenny, powodowany upośledzeniem kurczliwości mięśnia sercowego i następczym obniżeniem rzutu minutowego.

» Wstrząs urazowy, czynnikiem wyzwalającym jest ból i uszkodzenie tkanek.

*    Wstrząs septyczny, jako uogólniona odpowiedź ustroju na zakażenie.

W dwóch ostatnich typach wstrząsu dochodzi do nieprawidłowego rozdziału przepływu krwi, a nie jego bezwzględnego zmniejszenia (tzw. wstrząs hiper-kine tyczny).

Patofizjologia. Wstrząs jest procesem postępującym i można podzielić go na trzy okresy: a) okres wstrząsu skompensowanego, w którym czynność życiowo ważnych narządów jest utrzymywana mechanizmami wyrównawczymi; b) okres niewyrównania, dochodzi wtedy do zaburzeń krążenia, przy czym zazwyczaj, z wyjątkiem wstrząsu hipowolemicznego, utrzymuje się wysoki rzut minutowy; c) okres wstrząsu nieodwracalnego, w którym występują uszkodzenia krążenia włośniczkowego (uszkodzenia wiełonarządowe).

Obraz kliniczny. Może być zróżnicowany i zależny od rodzaju wstrząsu. Wstrząs krwotoczny - początkowo obniżeniu ulegają: ciśnienie tętnicze, rzut minutowy serca, ośrodkowe ciśnienie żylne i objętość krwi krążącej (hipowole-mia). Zmniejsza to dostarczanie tlenu do tkanek. Podwyższeniu ulegają: częstość pracy serca, opór obwodowy krążenia systemowego i płucnego, tętniczo--żylna zawartość tlenu i wychwytywanie tlenu przez tkanki. Wzrasta aktywność współczulna, następuje centralizacja krążenia.

Klinicznie stwierdza się: zmniejszoną aktywność i napięcie mięśniowe, bladość skóry, ciche tony serca, słabo wyczuwalne szybkie tętno obwodowe, obniżone ciśnienie tętnicze, ochłodzenie kończyn, duszność.

Wstrząs kardiogenny - towarzyszy wadom wrodzonym serca z utrudnionym wypływem oraz zmianom niedokrwiennym mięśnia sercowego.-Objawami klinicznymi są: obniżenie ciśnienia krwi, tachykardia, podwyższenie ośrodkowego ciśnienia żylnego. Dochodzi do zmniejszenia rzutu minutowego serca, objętości wyrzutowej i dostarczania tlenu do tkanek, szybko rozwija się centralizacja kra-żenia. Zmiany w EKG są zależne od przyczyny wywołującej.

Wstrząs urazowy - w fazie początkowej w wyniku stymulacji bólowej dochodzi do zwiększenia rzutu serca i częstości tętna, zwiększenia transportu tlenu. Stymulacja adrenergiczna powoduje tachykardię, zwiększenie kurczłiwości mięśnia sercowego i wentylacji pęcherzykowej. Dystrybucja krwi jest nieprawidłowa. Ból doprowadza do uogólnionych zaburzeń metabolicznych.

Wstrząs septyczny — w którym stwierdza się spadek ciśnienia krwi, tachykardię, prawidłowy lub podwyższony rzut minutowy serca. Zmniejszeniu ulegają opór krążenia systemowego, objętość wyrzutowa i zużycie tlenu. Kompensacja neurogenna powoduje tachykardię, pobudzenie kurczłiwości serca i hiperwenty-lację. Przy towarzyszącej hipertermii zwiększa się przepływ tkankowy krwi i wychwytywanie tlenu. Ostatecznie obraz wstrząsu zależy od stopnia uszkodzenia śródbłonka naczyń i przecieku osocza do tkanek.

Rozpoznanie wstrząsu może nastręczać duże trudności, szczególnie trudne jest określenie jego rodzaju. Istotne znaczenie ma różnicowanie pomiędzy wstrząsem z dużym lub małym rzutem serca, co wynika z oceny klinicznej. Początek wstrząsu jest najczęściej gwałtowny (wstrząs septyczny w przebiegu zakażeń E. coli lub Streptococcus pneumoniae). Po ustaleniu rozpoznania, mimo braku stwierdzenia dokładnej przyczyny, konieczne jest leczenie przyczynowe i objawowe.

Kliniczne fazy wstrząsu

Wczesna faza wstrząsu: zmiany są subtelne. Spadek ciśnienia jest późnym objawem, stąd należy szukać takich oznak, jak obniżenie objętości wyrzutowej (zmniejszenie amplitudy tętna) i wzrostu oporu naczyniowego (wydłużenie odruchu kapilarnego łożyska paznokci):

® tachykardia, często z niejasnych przyczyn;

» brak spadku ciśnienia: w bardziej zaawansowanych stadiach zmniejszenie amplitudy tętna na obwodzie;

•    przyspieszenie częstości oddechu: rzężenia przy braku stwierdzenia zapalenia płuc sugerują obecność wstrząsu;

•    zimne, marmurkowate, spocone kończyny;

•    oliguria: umiarkowana;

•    niewielkie zmiany o.u.n.: niepokój, splątanie;

9 zmiany w badaniach laboratoryjnych: umiarkowana kwasica metaboliczna; prawidłowe do wysokiego wartości pH, wtórne do kompensacji oddecho-wej.

•    Faza rozwiniętego wstrząsu: stan dekompensacji:

» tachykardia;

•    spadek ciśnienia, słabo wyczuwalne tętno;

•    przyspieszenie częstości oddechów, czasami hyperpnoe: obecne mogą być rzężenia;

a zimne, spocone kończyny; sinica lub bladość;

•    oliguria;

•    zaburzenia świadomości i reakcji;

•    pocenie się sugeruje raczej wstrząs kardiogenny niż hipowolemiczny;

•    badania laboratoryjne: wyraźna kwasica metaboliczna; pH w granicach normy.

•    Późna faza wstrząsu: stan agonalny, przed zatrzymaniem krążenia:

•    tachykardia; bradykardia zapowiada zatrzymanie akcji serca;

•    znaczny spadek ciśnienia; niewyczuwalne tętno na obwodzie;

® tachypnoe, czasami hyperpnoe', zanikające oddechy samoistne zapowiadają zatrzymanie oddechu;

•    zimne kończyny; sine do bladych;

•    stan nieprzytomności; śpiączka w nasilonym wstrząsie;

a badania laboratoryjne: nasilona, nieskompensowana kwasica metaboliczna; niskie wartości pH; nieprawidłowe badania odzwierciedlające uszkodzenia wielonarządowe.

Leczenie

® Leczenie wstępne:

•    tlen: 100% do oddychania; ogrzać (ciepłe okrycie);

« położenie pacjenta: na plecach, uniesienie nóg (należy unikać pozycji Trendelenburga);

•    założyć dostęp dożylny; pobrać badania laboratoryjne, jeśli to możliwe i nie opóźni dalszej pomocy (morfologia, gazometria, posiew krwi);

•    założyć cewnik do pęcherza moczowego (do określania diurezy godzinowej);

® określić rodzaj wstrząsu: różnicowanie między wstrząsem kardiogennym i hipowolemicznym - stopień rozdęcia żył szyjnych, powiększenie wątroby i śledziony, obecność rytmu cwałowego.

• Leczenie specyficzne:

•    wstrząs hipowolemiczny: przetoczenie płynów dla wypełnienia łożyska naczyniowego do uzyskania prawidłowego ciśnienia krwi i tętna. Jako płyny można stosować: krystałoidy: roztwór fizjologiczny soli i mleczanowy płyn Ringera; koloidy: roztwory skrobi hydrolizowanej, krew, preparaty żelatynowe.

Wstrząs wywołany hipowołemią wymaga podania co najmniej 20 ml/kg mc. płynów jako pojedynczej dawki. Może być konieczne przetoczenie 40-60 ml/kg mc. w dawkach powtarzanych.

Odpowiedź ustroju na przetaczanie płynów: zmniejszenie częstości tętna, poprawa napięcia tętna, poprawa przepływu, poprawa reakcji/stopnia- przytomności, wzrost diurezy, poprawa ciśnienia krwi.

Przetaczania płynów należy zaprzestać, jeśli: uzyskano żądaną poprawę stanu ogólnego; jeżeli nie udaje się uzyskać poprawy klinicznej, należy powtórnie ustalić rodzaj wstrząsu; jeśli dochodzi do objawów przeładowania łożyska naczyniowego, trzeba zastosować leki inotropowe.

Dalsze uzupełnianie objętości wymaga monitorowania i kontroli klinicznej.

•    Wstrząs kardiogenny: postępowanie - leki inotropowe.

Przy hipotensji i tachykardii: dopamina we wlewie 1-30 |ig/kg mc./min. Wlew rozpocząć z szybkością 5-10 (ig/kg mc./min, zwiększając dawkę w razie potrzeby. Dobutamina wykazuje czyste działanie (3-stymulujące. Dawka: 2--20 jig/kg mc ./min we wlewie.

Przy hipotensji z prawidłową lub niską częstością serca: izoproterenol (Isu-prel) - wlew 0,05-1,0 ,ug/kg mc ./min. Epinefryna (adrenalina): działanie mieszane cc- i p-stymulujące; silne działanie a-stymulujące - wlew 0,05-1,0 j-ig/kg mc./min. Norepinefryna (Noradrenalina, Levarterenol): działanie stymulujące pj wraz z silną stymulacją a - wlew 0,05-1,0 frg/kg mc./min. Amrinon: lek ino-tropowy niekatecholaminowy działający wasodilatacyjnie - wlew 0,75 mg/kg mc. doż. przez 2-3 min, następnie wlew dożylny z szybkością 5-10 pg/kg mc./min. Jeśli działanie jednego leku jest niewystarczające, należy równocześnie stosować dwie lub trzy katecholaminy.

Jeśli leczenie opisane powyżej nie powoduje pożądanych efektów, należy zmniejszyć opór obwodowy krążenia. Leki to nitroprusydek sodu: działanie rozszerzające na naczynia obwodowe - wlew 0,5-7,0 i_ig/kg mc./min.

*    Wstrząs septyczny: wywołany działaniem endotoksyn i uwalnianiem egzo-toksyn bakterii.

Leczenie polega na stosowaniu płynów i leków inotropowych. Tlenoterapia (bierna, czynna), uzupełnienie objętości krwi krążącej wg wyżej podanej zasady. Włączenie wlewu katecholamin (patrz powyżej).

Kwasica: trzeba dążyć do utrzymania pH w granicach 7,35-7,4. W kwasicy oddechowej należy stosować sztuczną wentylację. W kwasicy metabolicznej stosuje się wodorowęglan sodu 1-2 mg/kg mc. doż. (wskazana gazometria).

Hipoglikemia: 1-2 ml/kg mc. roztworu 25% glukozy u niemowląt; u starszych dzieci 1 ml/kg mc. roztworu 50% glukozy.

Hipokalcemia: 10% glukonian wapnia (100 mg/ml) doż., w ciągu 5-10 min noworodki, niemowlęta: 100-150 mg/kg mc./dawkę; starsze niemowlęta, młodsze dzieci: 50-100 mg/kg mc./dawkę; starsze dzieci, młodzież: 20-50 mg/kg mc./dawkę; dawka maksymalna 2 g.

Gorączka: zdjęcie odzieży i okrycia; leki przeciwgorączkowe.

Diureza: założyć cewnik do pęcherza (ocena diurezy godzinowej; norma 1 ml/kg mc./godz.).

Przy oligurii lub anurii podanie diuretyków: furosemid: 0,5-1,0 mg/kg mc. doż.

Aktywowane białko C (Xigris) - stabilizuje przebieg wstrząsu i zmniejsza śmiertelność.

Dalsze leczenie powinno być prowadzone na Oddziale Intensywnej Terapii Dziecięcej.

 

Podobne prace

Do góry