Ocena brak

PODSTAWOWE DZIEDZINY BADAŃ W PSYCHOLOGII ZDROWIA - Modele społecznej psychologu poznawczej a zdrowie i zachowania zdrowotne

Autor /Edgar Dodano /09.09.2011

Badania nad społeczną psychologią poznawczą wniosły największy wkład naukowy do psychologii zdrowia.

Konstruowano wiele modeli wyjaśniających za pomocą mechanizmów poznawczych - przekonań i atrybucji - podejmowanie zachowań zdrowot­nych i poziom zdrowia. Przegląd tych modeli i badań empirycznych przed­stawili między innymi Becker i Maiman, Wallston i Wallston, Schwarzer.

Do najwcześniejszych należy model przekonań zdrowotnych (Health Belief Model - HBM) Beckera. Model ten wspiera się na koncepcji podejmowania decyzji i zakłada się w nim, że ludzie są skłonni zachować się w sposób zapobiegający chorobie, gdy zyski z takiego zachowania prze­wyższą koszty, jakie trzeba ponieść. Determinantami tych zachowań są przekonania zdrowotne, na które składają się przekonania o poziomie zagrożenia (ryzyka) i własnej wrażliwości czy podatności. Decy­zja o podjęciu zachowań prozdrowotnych wynika, zdaniem Beckera, z tego, że w procesach percepcji i oceny przy zastosowaniu powyższych przekonań bilans jest motywujący i na dodatek włączają się jeszcze zewnętrzne ak­tywujące zachęty ze strony doradców, mass mediów itp. Poznawczą koncepcję motywacji do zachowań zdrowotnych przedstawił jeszcze wcześ­niej Rosenstock, który także wyróżnił spostrzeganie zagrożenia dla zdrowia, spostrzeganą własną podatność i sytuacyjne „wyzwalacze". Wery­fikacje empiryczne tych modeli potwierdziły pozytywne działania spostrze­gania własnej podatności na chorobę i korzystne działania sytuacyjnych wyzwalaczy.

Wzrost percepcji zagrożenia chorobą i wzrost oceny poziomu ryzyka nie pociągały jednak za sobą jednoznacznego wzrostu motywacji do zachowań prewencyjnych. Już wówczas zaczęto dyskutować o ograniczoności tak prostych modeli i konieczności włączenia czynników emocjonalnych i społecznych. Badania Heszen-Klemens w odniesieniu do zachowań zdrowotnych w sytuacji choroby pokazały, że motywacja do zachowań prozdrowotnych jest tym wyższa, im gorzej chory ocenia własny aktualny stan zdrowia, im lepiej ocenia stan przewidywany wskutek podjętych za­chowań i im więcej społecznych korzyści spodziewa się chory po leczeniu i własnym udziale w tym leczeniu. Niedostatki uproszczonych modeli były przyczyną intensywnego rozwoju badań w kierunku ich rozszerzenia.

Wallstonowie rozwinęli w psychologii zdrowia problematykę przekonań o zlokalizowaniu kontroli nad zdrowiem. Przeko­nania o osobistej kontroli nad własnym zdrowiem uznano za ważną deter­minantę motywacji do zachowań zdrowotnych, gdyż wiązało się to wprost z gotowością do przyjęcia osobistej odpowiedzialności za własne zdrowie. Wallstonowie opracowali kwestionariusz do badania poczucia zlokalizowania kontroli zdrowia (Health Locus of Control - HLC). Wy­znaczali skalę poziomu poczucia zewnętrznego zlokalizowania kontroli (przez los, szczęście i kontroli innych ważnych osób - powerful others, jak lekarze, pielęgniarki członkowie rodziny) i wewnętrznego zlokalizowania kontroli, tj., przekonania, że podmiot sam jest odpowiedzialny za kontrolę zdrowia lub posiada atrybuty, które to umożliwiają. Badania wykazały, że istnieją pozytywne związki między wewnętrznym zlokalizowaniem kontroli i zachowaniem prozdrowotnym, jednakże nie były one zadowalające. Stwier­dzono, iż oczekiwanie kontroli pomija dane sytuacyjne i podobnie jak model przekonań upraszcza rzeczywistość.

Następnie zwrócono szczególną uwagę na to, że istotną cechą podmioto­wych zachowań zdrowotnych jest cel i intencja. To był zasadniczy zwrot w badaniach nad zachowaniami zdrowotnymi, gdyż zaczęto je traktować jako celowe czynności podejmowane przez ludzi. Powstały modele wyjaś­niające kształtowanie i utrzymywanie się celowych zachowań zdrowotnych. Przedtem jednak nastąpił istotny zwrot w badaniach nad przekonaniami zdrowotnymi w sensie oczekiwań. W tym zakresie największy wkład wniósł Albert Bandura, który do psychologii zdrowia wprowadził wiele założeń z psychologii społecznego uczenia się. Stwierdziła że zachowania zdrowotne, jak wszystkie inne zachowania, są zależne od oczekiwań:

(a) oczekiwanie, że w określonej sytuacji zaistnieje zdarzenie i wynik bez udziału osoby (zanieczyszczenie powietrza powoduje choroby);

(b) oczekiwanie, że wynik pojawi się wskutek zachowania (zmiana zachowania ludzi może zmniejszyć ryzyko chorób);

(c) oczekiwanie, że człowiek jest zdolny do zmiany zachowania, które przyniesie pozytywny wynik.

Autor ten rozpoczął bardzo ważną dyskusję nad zjawiskiem braku regula­cyjnej funkcji przekonań zdrowotnych i deklaratywnej świadomości zdrowot­nej. Ludzie posiadają wiedzę i znają zagrożenia, jednakże nie czynią nic, aby zmienić swoje zachowania. Analizy wykazały, że wiele zachowań anty-zdrowotnych ma charakter nagradzający, przynosi szybką przyjemność - cie­lesną, psychiczna i społeczną, która przysłania późniejsze negatywne kon­sekwencje (np. intoksykacje, niekontrolowany seks). Zmiana zachowań auto-destrukcyjnych na prozdrowotne jest nieprzyjemna, wiąże się z przykrością (objawy odstawienia nikotyny, alkoholu, przerw w grach komputerowych i czatach, brak towarzystwa do libacji). Ponadto ludzie czują się niekom­petentni i niezdolni do zmiany zachowań - nie mają poczucia własnej skuteczności w tym zakresie.

W dalszych badaniach nastąpiły więc zmiany w konstruowaniu modeli. Rogers - autor modelu motywacji do ochrony łączył model prze­konań zdrowotnych z teorią racjonalnych zachowań i koncepcją samoskuteczności. Badał, w jakim stopniu przekonanie o powadze zagrożenia, przekona­nie o własnej podatności, przekonanie o efektywności zachowań i własnej skuteczności wpływa na intencję do zachowań i realizację tej intencji.

Fishbein i Ajzen stworzyli teorię uzasadnionego działania dla zachowań intencjonalnych (wolicjonalnych), która została rozszerzona i nazwana teorią planowanego zachowania. W tej koncepcji zachowano spostrzegane kontrole zachowania, a zamiast zmiennych z modelu przekonań zdrowotnych wprowadzono po­stawy względem danego zachowania i subiektywne normy. Czynnik postawy miał wprowadzić element emocjonalnego ustosunkowania się do problema­tyki zdrowia, a subiektywna norma była rozumiana jako przekonanie nor­matywne o tym, że autorytety, osoby znaczące popierają zachowanie zdrowot­ne. Model ten znakomicie sprawdził się w badaniu gotowości do naturalnego karmienia, gdzie między innymi właśnie oczekiwania męża i matki okazały się ważne dla motywacji do karmienia piersią i długości trwania tej czynności. W innych badaniach bardziej sprawdzały się zmienne poczucia kontroli, które zarówno wzmacniały intencję, jak i wpływały pozytywnie na samo zachowanie. We wszystkich tych modelach pomijano jednak czynniki sytuacyjne.

Zbiorczy i zintegrowany model przedstawił Raif Schwarzer i nazwał go Health Action Process Approach (HAPA).

W modelu tym mamy fazę motywacyjną poprzedzającą powstanie intencji i fazę działania wynikającą z fazy motywacyjnej i intencji. W fazie moty­wacji (przedstawionej po lewej stronie schematu) istotnymi predyktorami są:

oczekiwanie wyniku, czyli przewidywanie pozytywnych zmian w wyniku zachowania zdrowotnego. Motyw zdrowotny powinien więc być „wkompono­wany" w sferę wartości człowieka i powinien zapowiadać konkretne korzyści, bez istotnego naruszenia indywidualnej hierarchii wartości. Ta zmienna oczekiwania pozytywnego wyniku powinna być także związana z systemem uwewnętrznionych norm, które zdaniem Ajzena bezpośrednio wyzna­czają intencję do zachowań zdrowotnych.

Oczekiwanie pozytywnych zmian najsilniej wyznacza intencje, ale intencje te są także istotnie wzmacniane przez oczekiwanie własnej skuteczności. To specyficzne poczucie posiadania kompetencji do wprowadzenia w system swoich zachowań no­wych zachowań związanych z celem zdrowotnym, zależy w dużym stopniu od ogólnej zmiennej osobowościowej, związanej z poczuciem kontroli za­chowań, ale zwanej przez Bandurę zgeneralizowanym poczuciem własnej skuteczności. Intencje zdrowotne są także modyfiko­wane przez poczucie, że sytuacja zdrowotna konkretnej osoby jest: poważnym problemem życiowym, gdyż działają czynniki patogenne i wiadomo, *e możemy być podatni na ich działanie. Te dwa ważne procesy, które tak silnie akcentowano na początku badań nad przekonaniami zdrowotnymi, Schwarzer podzielił na dwa komponenty: a) spostrzeżenie i własna ocena zagrożeń dla zdrowia oraz b) ocena własnych potencjałów vs. słabości i uwrażliwień wobec zagrożeń dla zdrowia.

Z badań wiadomo, że intencja zmiany zachowań i podjęcia nowych zachowań, np. ćwiczeń fizycznych, uczenia się relaksacji, zmiany diety i porzucenia palenia lub uczestniczenia w systematycznych kontrolnych badaniach lekarskich, może powstać wówczas, gdy poczucie zagrożenia nie będzie zbyt nasilone i nie wystąpi zbyt duże obniżenie poczucia kompetencji, związane z obniżeniem poczucia kontroli zachowania. Choć trzeba też dodać, iż badania nad profilak­tycznymi zachowaniami zabezpieczającymi przed zakażeniem wirusem HIV wykazały, iż tylko poziom realnego zagrożenia był istotnym i najsilniejszym predyktorem zmiany zachowań. Okazało się więc, że kształtowanie intencji prozdrowotnych wymaga odwołania się do pod­miotowych cech człowieka i to zarówno do jego zasobów, jak i słabości. Sądzę, że do tego modelu można by z powodzeniem wprowadzić ważny regulator, jakim jest poczucie koherencji w ujęciu Antonovsky'ego.

Wracając do schematu Schwarzera skupimy się teraz na analizie procesów realizacji intencji zdrowotnych (strona prawa). Jest to ważny wkład autora do tych zagadnień. W badaniach często bowiem stwierdzano, iż dobre, prozdrowotne intencje nie gwarantują skuteczności działań zdrowotnych. Autor ten zadał więc ważne pytanie, skąd biorą się te rozbieżności. W tym celu wykorzystał koncepcję siły woli Kuhla. W jego ujęciu siła woli do wprowadzenia zamiaru, dotyczącego zachowań zdrowotnych w czyn, zależy przede wszystkim od orientacji na działanie, a nie na stan.

Oznacza to, że podmiot skoncentrowany jest na rozwiniętej strukturze dzia­łania zdrowotnego. Skupia swoją uwagę na rozbieżności między stanem teraźniejszym i przyszłym, a zwłaszcza na możliwości zlikwidowania tej rozbieżności za pomocą konkretnego działania (np. wiem, jak pozbyć się nadwagi lub jak poprawić swoją sprawność). Jednym z ważnych warunków kontroli działania, czyli orientacji na działanie jest dojrzały zamiar. Zamiar taki charakteryzuje się tym, że podmiot czuje się sprawcą innowacji (czuje osobiste zobowiązanie do konkretnego zachowania), dokładnie określa cechy kontekstu, w którym zamiar ów będzie realizowany (czas, miejsce, warunki realizacji zamiaru) i istnieje też dokładny plan działania zdrowotnego. Efek­tywność kontroli sposobów realizowania zamiaru zależy też od tego, czy podmiot koncentruje swoją uwagę na informacjach podtrzymujących zamiar, skupia się na wzbudzaniu uczuć wzmacniających zamiar i jego realizację, a w percepcji otoczenia koncentruje się na danych wspomagających realizację intencji; tłumi natomiast świadomie informacje zakłócające powzięty zamiar i realizowanie planu. W kontroli działania znów istotną rolę odgrywa ocena własnej skuteczności.

Ludzie z wątpliwościami co do zamiaru układają scenariusz zachowań zdrowotnych z błędami, nie dostosowują zachowań do własnych możliwości itp. Niemniej dojrzały zamiar i duża siła woli może napotkać, jak słusznie zauważa Schwarzer, na sytuacyjne bariery (np. utrwalone społeczne stereotypy co do zdrowia) i brak wsparcia społecz­nego, lub na sytuację tolerancji i oparcia w realizacji postanowień o zmianie zachowań zdrowotnych (np. powstrzymania się od używania środków uzależ­niających, powstrzymywania się od ryzykownych zachowań przez pacjenta po zawale serca). O tym, że wszystkie omówione elementy modelu procesualnego czynności zdrowotnych sprawdzają się w praktyce, świadczą badania nad skutecznością programów promocji zdrowia. Istnieje bowiem w psycho­logii zdrowia nurt bardzo pragmatyczny. Przedstawiciele tego nurtu doszli - w toku badań monitorujących programy prozdrowotne - do bardzo podob­nych wniosków, jak teoretycy zajmujący się tworzeniem ogólnych modeli wyjaśniających. Przeglądowe prace na ten temat napisali między innymi Maes, Lee i Owen, Taylor.

Aktualnie podejmowane są badania nad syntezą modeli społecznej psycho­logii poznawczej (TPB) i koncepcji fazowego (stadialnego) przebiegu zmiany zachowań związanych ze zdrowiem. W pracach Prochaski i DiClemente wyróżniono kilka stadiów przy zmianie zachowań zdrowotnych: fazę prekontemplacyjną (brak wrażliwości na sygnały, że palenie jest szkodliwe), fazę kontemplacyjną (zaczyna się o tym myśleć), fazę podejmowania decyzji na zmianę (podejmujemy decyzję porzucenia palenia), fazę wpro­wadzania zmian i fazę utrwalania zmian. Badania pokazały, że teoria planowanego zachowania ma swoje odniesienie także do koncepcji stadialnej, choć nie wszystkie procesy są istotne dla wyróżnionych faz. Najważniejsze są wyniki pokazujące, że spostrzegana kontrola zachowania, a zwłaszcza siła intencji do zmian wpływają w istotny sposób na utrzymywanie się zachowań pod postacią gimnastyki usprawniającej u osób starych po upływie 3 lat od podjęcia decyzji.

Rezultaty tych badań, można wykorzystać w praktyce profilaktycznej i promocji zdrowia oraz edukacji zdrowotnej. Tak jak to przewidział Schwa­rzer, zmiana zachowań zdrowotnych przebiega w fazach. W praktyce stwierdzono, że należy wyodrębnić - zamiast pięciu - trzy fazy:

a) faza decyzji o zmianie,

b) faza wprowadzania zmian w zachowaniu,

c) faza utrwalania zachowań prozdrowotnych lub prewencyjnych.

W każdej fazie promowania zdrowia, a więc także konstruowania grupo­wych i indywidualnych programów promocji zdrowia, skuteczne są inne formy działania i wspomagania tych zmian przez profesjonalistów, osoby odpowiedzialne za ochronę zdrowia i politykę zdrowotną oraz przez akcje zdrowotne.

W fazie podejmowania decyzji najistotniejsze są makrooddziaływania, kampanie reklamowe, akcje promocji zdrowia zmierzające do wzbudzania motywacji prozdrowotnej pojedynczych osób i grup społecznych.

W fazie drugiej - wprowadzania decyzji w czyn - proponuje się najczęś­ciej mikrooddziaływania, w szczególności ukierunkowane na małe grupy (wysokiego ryzyka), którym oferuje się standardowe programy trenowania zachowań prozdrowotnych. Są to kluby sportowe, akcje odchudzania, treningi antystresowe itp. Te techniki ignorują ważny aspekt upowszechniania wiedzy o zdrowym stylu życia, czyli nie doceniają znaczenia fazy pierwszej, od­działywania na dużą populację w celu wzbudzenia refleksji nad stylem życia, a zupełnie mijają się z celami fazy trzeciej. Stwierdzono bowiem, że przy­musowo wprowadzone programy antynikotynowe, racjonalnego żywienia, ćwiczeń ruchowych dają dobre rezultaty w pierwszych 6 miesiącach, po czym wyniki spadają i często obserwuje się nawroty do poprzednich zwy­czajów. Stwierdzono, że osoby, które podejmowały świadome i swobodne decyzje o zmianie zachowań zdrowotnych, uzyskiwały znacznie trwalsze efekty.

W fazie utrwalania zmian najistotniejszą rolę odgrywa bowiem wspo­mniana powyżej siła woli, poczucie własnej skuteczności i wsparcie społecz­ne. W badaniach wielokrotnie stwierdzono, że wsparcie ze strony rodziny lub ważnej grupy odniesienia w znacznym stopniu podwyższa późniejsze efekty zmiany zachowań. Dlatego też, gdy wprowadza się programy promocji zdrowia ważne jest, aby oddziaływać także na możliwie najszerszy kontekst naturalny i społeczny, na instytucje promocji zdrowia i społeczność lokalną, aby zaakceptowane przez ludzi pozytywne przemiany w świadomości na temat zdrowia miały charakter systemowy. Z badań wynikają zasady, które powinny być spełnione w kształtowaniu intencjonalnych zachowań zdrowot­nych. Brzmią one następująco:

(1) Kształtowanie i zmiana zachowań w odniesieniu do zdrowia powinny być rezultatem swobodnego wyboru.

(2) Zachowania zdrowotne powinny być powiązane z systemem wartości jednostki i pozytywnie przez nią oceniane.

(3) W realizowaniu swobodnych decyzji zdrowotnych powinna obowiązywać zasada stawiania sobie i innym realistycznych celów, gwarantujących powstanie poczucia własnej skuteczności.

(4) Propozycje prozdrowotne i popularyzacja wiedzy o zdrowiu powinny być dostosowane do odbiorców (osób, grup) i do kontekstu naturalnego, materialnego i społeczno-kulturowego.

(5) W kształtowaniu zachowań zdrowotnych bardzo istotną rolę odgrywa wspomagające działanie grup odniesienia, społeczności lokalnej i wspar­cie ze strony profesjonalistów.

Wśród czynników poznawczych zwrócono także baczną uwagę na spo­strzeganie ryzyka. Pierwotnie sądzono, zgodnie z modelem przekonań zdrowotnych, że realistyczne spostrzeganie ryzyka i uświadomienie w spra­wach ryzyka zagrożenia powinno wyzwolić zachowania prewencyjne, np. stosowanie się do zaleceń w sprawie kontrolnych badań mammograficznych. Okazało się, jednak że w percepcji zagrożeń ludzie stosują zasadę nierac­jonalnego optymizmu i nie stosują się do informacji o ryzyku. Sprawę komplikowały wyniki pokazujące, że przewaga tendencji optymistycznych warunkuje wyższy poziom zdrowia. W toku dalszych studiów wyróżniono optymizm funkcjonalny, którego pozytywne znaczenie dla zdrowia wynika z tego, że optymiści pozytywnie oceniają lub nawet przeceniają swoje możliwości działania i radzenia sobie z trudnościami, co też oznacza, że mają znacznie wyższe poczucie własnej kompetencji albo zaradności. Optymizm obronny powoduje nato­miast przede wszystkim zniekształcenia w ocenie zagrożeń i blokuje zapo­biegawcze działania.

Badania nad wewnętrznymi mechanizmami zdrowia i czynnikami uodpor­niającymi pochodzą jeszcze z wczesnych badań nad odpornością na stres. Badania Kobasy wykazały, że ludzie odporni oceniają trudności jako wyzwanie, są skłonni się angażować i mają poczucie kontroli nad wydarze­niami. W ostatnich latach psychologowie, wykorzystując koncepcję Antonov-sky'ego, dowiedli dzięki wielu badaniom empirycznym, że poczucie koherencji wraz ze swoimi komponentami: poczuciem zrozumiałości zarad­ności i sensowności wpływa w sposób istotny na pozytywne wskaźniki zdrowia somatycznego i psychicznego, obniża poziom lęku i depresji, i wa­runkuje bardziej skuteczne radzenie sobie ze stresem. Jest to ewidentny wynik działania mechanizmów salutogenezy.

Do góry