Ocena brak

Niestabilność stawu ramiennego

Autor /carbonara Dodano /02.12.2013

Staw ramienny jest stawem kulistym wolnym i charakteryzuje się bardzo dużą ruchomością. Budowa kostna tego stawu (płaskie wydrążenie stawowe łopatki) a priori predysponuje do niestabilności zwłaszcza, gdy kość ramienna jest odwiedziona i zrotowana na zewnątrz.

O stabilności stawu ramiennego decydują tkanki miękkie. I tak, wydrążenie stawowe łopatki jest czynnościowo pogłębione przez łącznotkankowy pas, określany jako obrąbek stawowy, znajdujący się na granicy torebki stawowej, chrząstki i okostnej panewki.

Obrąbek stawowy jest połączony ze ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia od tyłu i dolnym więzadłem panewkowo-ramiennym od

przodu. Dolne więzadło jest zwykle najgrubsze z trzech więzadeł panewkowo-ramiennych zabezpieczając przednio-dolną stabilność stawu. Część górna torebki stawowej oraz więzadło kruczo-ramienne są umiejscowione tak, aby kontrolować gómo-dolne ustawienie przywiedzionej głowy kości ramiennej w stosunku do dołu panewkowego. Większym przemieszczeniom górnym kości ramiennej zapobiega wyrostek barkowy łopatki, wyrostek kruczy oraz więzadło kruczo-barkowe.

Mimo wszystko, stabilizatory torebkowe, więzadłowe i ścięgnowe są niewystarczające do zachowania pełnej zbomości stawu. Dlatego przy pełnym rozluźnieniu układu mięśniowego można przemieszczać głowę kości ramiennej zarówno do przodu jak i tyłu w stosunku do łopatki. Przy tej samej próbie, lecz z napiętymi mięśniami (np. lekkim odwiedzeniem ramienia) ruchy przednio-tyl-ne głowy kości ramiennej są całkowicie wyeliminowane.

Dynamiczna stabilność panewkowo-ramienna uzależniona jest od mięśnia dwugłowego ramienia oraz od mięśni pierścienia rotatorów - mm. podłopatko-wy, nadgrzebieniowy i obły mniejszy.

Zaznaczyć należy, że wymienione mięśnie służą co najmniej trzem celom. Są one: rotatorami ramienia w stosunku do łopatki, stabilizatorami głowy kości ramiennej w panewce i co ważne, kurcząc się selektywnie, mięśnie pierścienia rotatorów dają przeciwstawienie siłom wynikającym ze skurczu głównych mięśni motorycznych ramienia.

I tak, dla przykładu - kiedy mięsień piersiowy większy i mięsień naramien-ny unoszą i stabilizują ramię, powstaje tendencja do wypychania głowy kości ramiennej ku dołowi panewki. Przemieszczenie to hamowane jest przez skurcz mięśnia podłopatkowego, podgrzebieniowego i obłego mniejszego. Podobnie też - gdy włókna boczne mięśnia naramiennego rozpoczynają odwodzenie ramienia, mięsień nadgrzebieniowy i głowa długa mięśnia dwugłowego ramienia aktywnie hamuje przemieszczenie do góry kości ramiennej w stosunku do panewki.

Jak już zaznaczono na wstępie stabilność stawu ramiennego uzależniona jest od jakości elementów kostnych, torebkowo-więzadłowych oraz mięśniowych, tak więc przewlekła niestabilność stawu ramiennego wynikać może z różnych przyczyn, a najczęściej z kombinacji tych przyczyn.

Najczęstszymi patologiami spotykanymi w niestabilności barku są: uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadłowego stawu, oderwanie lub zmiażdżenie obrąbka stawowego panewki, wgnieceniowe złamania powierzchni stawowej głowy kości ramiennej, pourazowe lub wrodzone deformacje panewki, niewydolność lub rozerwanie mięśnia podłopatkowego. Podobna etiologia dotyczy tak niestabilności przedniej jak i niestabilności tylnej barku.

W większości przypadków główna przyczyną niestabilności stawu ramiennego jest zwichnięcie stawu, po którym nie doszło do wygojenia obrąbka i torebki stawowej z powodu np. braku właściwego unieruchomienia po repozycji, nieprawidłowej rehabilitacji, zbyt wczesnego podjęcia funkcji kończyny, itp.

Istnieje jednak duża grupa chorych z niestabilnością stawu bez przebytego w przeszłości zwichnięcia. Zazwyczaj chorzy zgłaszają uczucie przeskakiwania stawu w czasie wykonywania określonych czynności, np. ubierania się, unoszenia ramienia, itp.

Wynik leczenia jest całkowicie uzależniony od rodzaju niestabilności, wieku

i zawodu chorego.

Trudniejsza jest sytuacja, gdy pacjent nie przebył zwichnięcia stawu, a uskarża się jedynie na jego przeskakiwanie, lub gdy zwichnięcie stawu nastawił sobie sam lub dokonali tego nie specjaliści.

W badaniu fizykalnym, poza typową oceną stanu ortopedycznego barku, zwraca się uwagę czy nie ma uogólnionej wiotkości stawów (przeprost łokcia, kolan, kciuka, płaskostopie, niestabilność kontralateralnego stawu ramiennego itp.)

W następnej kolejności wykluczyć należy istnienie innych patologii - uszkodzenia stożka rotatorów, łopatka trzaskająca, niestabilność stawu barkowo-obojczykowego, wewnątrzstawowe ciała wolne, choroba zwyrodnieniowa stawu, nawracające zwichnięcia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

Objawy

Określenie kierunku niestabilności stawu uzyskuje się przy wykorzystaniu specjalnych testów klinicznych. Ważne jest, aby pacjent podczas ich wykonywania był całkowicie rozluźniony, gdyż w przeciwnym wypadku badanie może nasunąć fałszywe wnioski. Każdy z tych testów wykonywany jest ostrym ruchem pchającym, aby w ten sposób zmylić „czujność mięśniową” pacjenta.

Niestabilność przednia. Pacjent siedzi, badający jedną ręką trzyma zrotowa-ne zewnętrznie i odwiedzione do 90° ramię, drugą ręką przesuwa bliższy koniec kości ramiennej w kierunku przednim.

Niestabilność przednio-dolna. Pacjent siedzi, badający jedną ręką trzyma zrotowane zewnętrznie i odwiedzione do 140° ramię, drugą ręką przesuwa bliższy koniec kości ramiennej w kierunku przednio-dolnym.

Niestabilność dolna w odwiedzeniu. Pacjent siedzi lub leży na brzuchu, badający jedną ręką trzyma odwiedzione do 90° ramię, drugą ręką przesuwa bliższy odcinek kości ramiennej w kierunku przednio-dolnym.

Niestabilność dolna w przywiedzeniu. Pacjent stoi, ramiona swobodnie opuszczone, badający pociąga za ręce ku dołowi.

Niestabilność tylna. Pacjent leży na plecach, badający jedną ręką trzyma ramię odwiedzione do 90° w rotacji zerowej, drugą ręką przesuwa bliższy odcinek kości ramiennej ku tyłowi.

Niestabilność tylno-dolna. Pacjent leży na plecach, badający jedną ręką trzyma ramię uniesione do 140° w rotacji wewnętrznej, zgięte w poprzek ciała, drugą ręką przesuwa koniec bliższy kości ramiennej ku dołowi i tyłowi.

Co się tyczy diagnostyki obrazowej, to zazwyczaj wystarcza wykonanie zdjęć w dwóch projekcjach: przednio-tylnej i osiowej.

Ocena radiologiczna może być pomocna w potwierdzeniu rodzaju niestabilności. Zwraca się uwagę na budowę stawu ramiennego i ukształtowanie końców stawowych. Nierzadko stwierdzić można istnienie przebytych złamań, zwapnień okołostawowych, pośrednio potwierdzających przebyty uraz (kostnienie pozaszkieletowe, wapnienie krwiaka), nieprawidłowy kształt powierzchni stawowej, anomalie wrodzone - np. duża retro- lub antetorsja szyjki łopatki, hipo-plazja łopatki oraz ubytki kostne powierzchni stawowych.

Projekcje specjalne ujawnić mogą nieprawidłowości w obrębie głowy kości ramiennej. Wykonuje się zdjęcia przednio-tylne stawu z rotacją wewnętrzną ramienia i promieniem centralnym pod kątem 30° ku dołowi.

Zmiany struktury kostnej głowy kości ramiennej przemawiają za niestabilnością tylną.

Precyzyjne rozpoznanie umożliwia badanie USG oraz tomografia komputerowa. Uwidocznić w ten sposób można miejsce uszkodzenia torebki stawowej, pierścienia rotatorów, oderwanie obrąbka stawowego, ciała wolne śródstawo-we, itp.

Zaznaczyć trzeba, że niekiedy (wcale nie tak rzadko) może mieć miejsce niestabilność złożona-wielokierunkowa, czego nie wolno przeoczyć!

 

Do góry