Ocena brak

Neuropatia nerwu nadłopatkowego

Autor /carbonara Dodano /02.12.2013

Pourazowy zespół usidlenia i neuropatii nerwu nadłopatkowego jest niedostatecznie brany pod uwagę w rozważaniach metodologicznych i w diagnostyce różnicowej bolesnego barku.

Do neuropatii nerwu nadłopatkowego, wychodzącego z górnego pnia splotu ramiennego (C5-C6), dochodzi zazwyczaj z powodu usidlenia we wcięciu łopatki.

Dla zrozumienia patogenezy neuropatii nerwu nadłopatkowego należy przypomnieć, że ruch odwiedzenia ramienia w swej początkowej fazie (do kąta ok. 60°) zachodzi głównie w stawie ramiennym. W tym czasie łopatka jest ustabilizowana mięśniami do klatki piersiowej. Dopiero powyżej tego kąta ruch ten przenosi się coraz bardziej na staw łopatkowo-żebrowy. Po osiągnięciu 90° staw ramienny zostaje zablokowany i dalszy ruch możliwy jest przez rotację łopatki.

Z czynników wywołujących neuropatię na pierwszym miejscu trzeba wymienić uraz barku, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia kości, czy też jedynie tkanek miękkich okolicy barku.

Należy wyraźnie stwierdzić, że uraz (bezpośredni czy pośredni) może spowodować też przemieszczenie łopatki, wystarczające do uszkodzenia nerwu nadłopatkowego.

Objawy neuropatii pojawiają się często w tych przypadkach z opóźnieniem w związku z pourazowym ograniczeniem ruchomości w stawie ramiennym. Późne dolegliwości ze strony barku łączy się z przebytym ura-zem i jego oczywistymi następstwami, a nie z neuropatią, a to oznacza niemożność wyleczenia chorego barku!

Od momentu wystąpienia neuropatii ruchy łopatki, które powodują przesuwanie się wcięcia łopatki względem zmienionego zapalenia nerwu, będą bole-

sne. Chory będzie więc wystrzegać się tych ruchów, a zatem ograniczać ruchy całego barku. Już sam akt stabilizacji łopatki, niezbędny do zapoczątkowania ruchu w stawie ramiennym (i związane z tym minimalne przesunięcie łopatki wobec nerwu) będzie wywoływać ból.

Niekiedy, z powodu pourazowego ograniczenia ruchomości stawu ramiennego dochodzi zazwyczaj do kompensacyjnego zwiększenie amplitudy ruchów łopatki, co samo przez się może doprowadzić do neuropatii nerwu nadłopatkowego, szczególnie, gdy istnieją do tego predyspozycje anatomiczne (np. małe wcięcie łopatki).

Neuropatię należy podejrzewać też zawsze, kiedy po okresie unieruchomienie potrzebnym do wygojenia określonego uszkodzenia pozostają spoczynkowe bóle barku (jeżeli nie stwierdzi się w wywiadzie czynników mogących prowadzić do ograniczenia ruchomości barku, czy też powstania warunków do usidlenia nerwu, np. wykonywanie pewnych czynności prowadzących do usidlenia nerwu).

Uraz nierzadko zaostrza objawy neuropatii rozwijającej się skrycie od pewnego czasu.

Objawy

Ból spowodowany podrażnieniem nerwu jest położony głęboko i trudno go zlokalizować na boczno-tylnej powierzchni barku. Niekiedy jednak ból może umiejscowić się na przedniej powierzchni stawu barkowo-obojczykowego. Ból nierzadko promieniuje wzdłuż nerwu promieniowego (który także może być bolesny na obmacywanie, aż do miejsca podziału w okolicy szyjki kości promieniowej). Ból nasilają ruchy łopatki, ściśle mówiąc - ból powodowany jest ruchem samej łopatki po klatce piersiowej.

W ostrej fazie neuropatii bóle występują także w spoczynku i w nocy.

W przypadku dłużej trwającej neuropatii i związanego z tym okresowego odnerwienia mięśni dochodzi do wyraźnych zaników mięśni nad- i podgrzebie-niowego, co wyraża się klinicznie zaostrzeniem obrysów barku oraz osłabieniem odwodzenia i rotacji w stawie ramiennym. Ruchy łopatki wywołują ból.

Szczególne znaczenie diagnostyczne ma próba biernego przywodzenia wyprostowanego ramienia poza linię środkową ciała. Ruch ten w przypadku neuropatii wywołuje silny ból, gdyż związane z nim odciągnięcie łopatki od klatki piersiowej napina nerw nadłopatkowy, który zagina się we wcięciu łopatki (zdrowy nerw nie reaguje) (ryc. 2.9).

Należy jednak pamiętać, że w przypadku zaawansowania procesu zapalnego w obrębie barku próba ta, powodując przyparcie głowy kości ramiennej do więzadła kruczo-barkowego, może także wywoływać ból. Dla rozstrzygnięcia sprawy trzeba obserwować ruchy od tyłu. I tak, nawet w bardzo ograniczonym ruchowo stawie, z powodu przewlekłego stanu zapalnego, można uzyskać bieme odwiedzenie prawie do 80°, zanim dojdzie do przyparcia głowy kości ramiennej do więzadła kruczo-barkowego. Jeśli w momencie, w którym łopatka rozpoczyna swą rotacje ku górze, nie stwierdza się wyraźnego wzrostu bólu, prawdopodobnie nie ma neuropatii.

Wartość diagnostyczną ma ostrzyknięcie nerwu nadłopatkowego hydro-kortyzonem10. Jeśli podanie hydrokortyzonu znosi bóle nocne i bóle promieniujące wzdłuż nerwu promieniowego, do miejsca podziału w okolicy szyjki kości promieniowej oraz polepsza ruchomość łopatki, tj. zwiększa lub ułatwia przy-wiedzenie ramienia - oznacza to, że przyczyną dolegliwości jest neuropatia nerwu nadłopatkowego.

Ograniczenie ruchów w stawie ramiennym bez względu na etiologię, pociąga za sobą konieczność zwiększenia zakresu ruchów w stawie łopatkowo-żebro-wym. U chorych z wąskim wcięciem łopatki istnieją dogodne warunki dla mechanicznego drażnienia nerwu i powstawania neuropatii. Z chwilą wytworzenia się neuropatii każdy ruch łopatki będzie nasilał ból, przy czym w obawie przed bólem chory będzie czynnie bronił się przed ruchami łopatki. Potwierdzenie tego można uzyskać po wykonaniu znieczulenia ogólnego. Można wówczas stwierdzić różnego stopnia ograniczenia ruchów w stawie ramiennym mimo istnienia prawidłowej ruchomości w stawie łopatkowo-żebrowym.

Ani zmiany zapalne w obrębie barku, ani neuropatia nie są procesami statycznymi. I tak, różne procesy zapalne barku mogą trwać do 2 lat; podobnie zresztą jest z neuropatią (do ok. 18 miesięcy), przy czym każda z tych chorób przebiega odrębnym torem.

Wzajemne nakładanie się tych procesów powiększa trudności diagnostyczne i lecznicze. W przypadku np. cieśni stawu przecięcie więzadła kruczo-barkowego, jeśli neuropatia nie jest zaawansowana, odciąży staw łopatkowo-żebrowy, to też neuropatia ustąpi. Jeśli jednak neuropatia jest zaawansowana a wcięcie łopatkowe wąskie, polepszenie ruchów w stawie ramiennym nie spowoduje ustąpienia dolegliwości związanych z drażnieniem nerwu nadłopatkowego. Nierzadko, w przypadkach silnych, ale nie dających się dokładnie zlokalizować dolegliwości, a co więcej promieniowania bólów na obwód kończyny, neuropatia nerwu nadłopatkowego może być uznana za zespół ramię-ręka.

Leczenie

Wybór metody leczenia neuropatii nerwu nadłopatkowego uzależniony jest od intensywności procesu zapalnego oraz od światła wcięcia łopatki.

Jeśli ostrzyknięcie hydrokortyzonem przyniesie trwałe i wyraźne zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz zwiększenie zakresu ruchów stawu ramiennego, problem jest rozwiązany.

Uwaga! Z powodu obecności pęczka naczyniowego położonego nad wcięciem łopatki (lub od tyłu) wykonanie ostrzyknięć samego nerwu jest ryzykowne. Lepiej jest wstrzyknąć lek do przestrzeni położonej między przednia powierzchnia mięśnia nadgrzebieniowego i tylną dołu nadgrzebieniowego, aby uniknąć utajonego krwawienia we wcięciu łopatki. Podany w ten sposób lek opada siłą grawitacji w pobliże zmienionego zapaleniem nerwu (oczywiście efekt ostrzyknięcia będzie wolniejszy).

W przypadku gdy blokady dają jedynie efekt przejściowy, wskazane może być odbarczenie nerwu. Ruchomość w stawie ramiennym można jednocześnie odblokować resekcją więzadła kruczo-barkowego.

 

Podobne prace

Do góry