Ocena brak

Możliwości wykorzystania kriostymulacji w rehabilitacji chorych z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego

Autor /mirela Dodano /02.05.2014

Piśmiennictwo dotyczące krioterapii jest bardzo obszerne, jednak wskazania odnoszą się głównie do chorób reumatycznych, chorób zwyrodnieniowych stawów, urazów i ich powikłań, obrzęków i bólu miejscowego. U chorych z tych grup stosowane są m.in. chłodne okłady i zawijania, pocieranie kawałkami lodu, chlorek etylu, freony lub zimne roztwory chlorku sodu [11, 21, 26, 28, 31]. Niewiele jednak jest doniesień w piśmiennictwie odnośnie zastosowania kriostymulacji w rehabilitacji pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi, a zwłaszcza z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.). Warto również zauważyć, że określenie kriostymulacja było stosowane wcześniej niż krioterapia i jest bardziej trafne, zwłaszcza gdy chodzi o oddziaływanie na układ nerwowy [32], dlatego będzie dalej używane.

Grochmal [11] w celu obniżenia patologicznego napięcia mięśniowego zaleca zimne okłady, masaże kostkami lodu lub środki chemiczne, nie wymienia jednak par azotu i skrajnie niskich temperatur. Weiss i Duma-Drzewińska [31] stosowali na spa-styczne kończyny zawijanie specjalnie skonstruowanym kocem chłodzącym, uzyskując bardzo korzystne efekty. W badaniach elektromiograficznych stwierdzili poprawę czynności bioelektrycznej mięśni manifestującą się skróceniem czasu potrzebnego do rozluźnienia mięśna po maksymalnym skurczu i poprawę fazowości chodu w zapisie EMG. Efekt ten utrzymywał się do 2 tygodni od zakończenia krioterapii. Badania nie były jednak kontynuowane. Szawłowski [27] u dzieci z niedowładami spastyczny-mi stosował tylko zabiegi cieplne. Autor niniejszego rozdziału w celu zmniejszenia spastyczności kończyn górnych u chorych po udarze mózgu (u.m.) zastosował ochładzanie kończyny przez 10-15 min w temperatuturze ~8°C w przystosowanej zamrażarce z mankietem. Uzyskał zmniejszenie patologicznego napięcia, co ułatwiało prowadzenie kinezyterapii. Jednak zbyt mała liczba prób nie upoważniała do jednoznacznych stwierdzeń.

Tepperman [30] w celu obniżenia spastyczności zaleca stosowanie zimna, które znacząco obniża temperaturę mięśni. Stwierdził on również nie tylko miejscowe, lecz także odległe skutki oziębiania, co manifestowało się zwolnieniem przepływu krwi przez tkanki. W praktyce stosował okłady ręcznikami z lodem i zamrożonymi w workach foliowych warzywami przez około 30 min, również u chorych z przewlekłym zapaleniem stawów, mięśni, powięzi, a nawet w 1. i 2. fazie odleżyn zamkniętych. Stillwell [29] postrzega zimno jako czynnik zmniejszający nadmierne pobudzenie wrzecion mięśniowych spowodowane nawet niewielką zmianą długości mięśni w spastycznej kończynie. Do zabiegów trwających 6 minut stosował wodę schłodzoną do temperatury +8°C. W tym czasie chory wykonywał zlecone ćwiczenia. Tę metodę ochładzania stosował u chorych ze spastycznością, wylewami krwawymi do stawów, obrzękami pourazowymi oraz bólem. W ocenie efektów kriostymulacji Bell [1] wykorzystał odruch Hoffmana z mięśnia trójgłowego łydki u 16 pacjentów. W czasie oziębiania temperatura mięśnia obniżyła się do +12°C, a badania elektromiograficzne potwierdziły przydatność kriostymulacji do obniżania aktywności wrzecion i zmniejszenia przez to patologicznego napięcia mięśniowego. Dimitrijevic [7] również uważa, że spastyczność stanowi duże utrudnienie w rehabilitacji chorych z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Wśród wielu metod zmniejszających patologiczne napięcie mięśni wymienia również krioterapię jako zabieg skuteczny i powodujący rozluźnienie na kilka godzin. Zwraca on jednak uwagę na indywidualizację zleceń, realną ocenę możliwości lekarza w tym względzie, oczekiwania i motywację pacjenta oraz konieczność zapewnienia ciągłości rehabilitacji [7, 8]. Frischknecht [10] do obniżania spastyczności zaleca ciepło lub zimno, które musi być jednak dostosowane do indywidualnej tolerancji pacjenta. Farmakoterapię traktuje jako metodę gorszą i ostateczną, gdyż powoduje ona obniżenie napięcia mięśni spastycznych, ale też i zdrowych. Niektórzy chorzy wolą znosić problemy związane ze spastycznością bardziej niż uboczne działania stosowanych leków, jednak nie zawsze leczenie fizykalne może być stosowane w warunkach domowych. Uważa on, że zimno korzystnie wpływa na zmniejszenie klonusów, obniżenie napięcia mięśni i osłabienie odruchu rozciągania, co potwierdził w badaniach elektromiograficznych. Do krioterapii zaleca kostki lodu, chlorek etylu, krótkotrwałe zanurzanie w mieszaninie lodu z wodą oraz pary gazów o temperaturze od -130 do -180°C. Pedersen [23] w leczeniu spastyczności zaleca schłodzoną wodę z alkoholem etylowym o temperaturze -TC, Uważa, że pierwszym efektem działania zimna jest zablokowanie receptorów skóry, a więc działanie odruchowe, a dopiero potem zmniejszenie wyładowań wrzecion nerwowo-mięśniowych i blokowanie eferentnego układu gamma.

W badaniach neurofizjologicznych u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów po jednorazowym nadmuchu parami azotu o temperaturze -180°C na nadgarstek i przedramię Bilińska i wsp. [2] stwierdzili poprawę siły badanego mięśnia, co wyrażało się wzrostem gęstości zapisu wysiłkowego w EMG. Moon i Gragnani [21] stosowali ochładzanie niedowładnej ręki w specjalnie skonstruowanym naczyniu z przepływającą wodą o temperaturze od 9,4 do 11,1°C przez 30 minut. U badanych 9 pacjentów po u.m. uzyskali istotne zmniejszenie obrzęku i bólu.

Na Oddziale Rehabilitacji Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Rzeszowie, a następnie Szpitala Wojewódzkiego nr 2 stosujemy od 1988 r. kriostymulację u chorych z uszkodzeniem o.u.n. o różnej etiopatologii. Do miejscowego nadmuchu par azotu używamy aparatu Kriosan produkcji Wrocławskich Zakładów Aparatury Kriomedycznej, a od 1993 r. również aparatu Cry-Air Cadena umożliwiającego nadmuch schłodzonego do -35°C powietrza o zmiennej prędkości nadmuchu. Aparat jest mniej zawodny i uniezależnia stosowanie go od dostaw ciekłego azotu. Opierając się na danych piśmiennictwa oraz wcześniejszych doświadczeniach autora aplikacje skrajnie niskich temperatur wprowadzono do programu kompleksowej rehabilitacji wpierw u chorych z niedowładem połowiczym spastycznym po u.m., po operowanych tętniakach mózgu, urazach czaszkowo-mózgo-wych i operowanych guzach mózgu. Ze względu na dobre efekty uzyskane w tej bardzo trudnej grupie chorych i brak powikłań wprowadzono też kriostymulację w rehabilitacji chorych na stwardnienie rozsiane i z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Łącznie zabiegi kriostymulacji stosowano do września 1996 r. u ponad 800 chorych przeważnie rehablitowanych szpitalnie, u których wykonano około 12 tys. zabiegów. W grupie tej chorzy z uszkodzeniem o.u.n. stanowili ponad 40%, a wśród nich było 140 osób z niedowładem spastycznym o różnej etiopatologii.

Pierwsze zachęcające doświadczenia z zastosowaniem skrajnie niskich temperatur w formie nadmuchu miejscowego na spastyczne kończyny u chorych po u.m. przedstawiono na sympozjum PAN w Krakowie w 1988 r. Krioaplikacja par azotu została wprowadzona jako rutynowy zabieg w kompleksowej rehabilitacji chorych z niedowładami spa-stycznymi leczonymi na oddziale [24, 25]. Pary azotu o temperaturze -180°C przy wylocie z dyszy (przy skórze temperatura waha się od -170 do -159°C) zakwalifikowanym chorym aplikuje się na niedowładne kończyny 2 razy w ciągu dnia przez 3 minuty, po czym realizowany jest zaplanowany program kinezyterapii. Przeciętnie zabiegi kriostymulacji stosuje się przez 3 tygodnie (5 dni w tygodniu), co daje średnio 30 zabiegów dla jednego pacjenta. Przeprowadzona analiza w grupie 15 chorych w drugim i trzecim okresie u.m., a następnie w liczniejszej grupie 40 chorych z niedowładem połowiczym po u.m. z grupą kontrolną 22 osób o podobnym profilu deficytów neurologicznych wykazała korzystny wpływ kriostymulacji na stan pacjentów. Stwierdzono u nich istotne obniżenie patologicznego napięcia mięśni w niedowładach kończyn górnych i dolnych oraz poprawę stanu ruchowego badanych kończyn, oceniane w skali Brunnstrom. Również w badanej grupie znamiennie w stosunku do grupy kontrolnej zwiększyła się prędkość chodu. U żadnego z pacjentów poddanego zabiegom kriostymulacji nie stwierdzono powikłań, a zaplanowany program rehabilitacji zrealizowano w całości [18, 24, 25],

Badania nad skutecznością kriostymulacji z użyciem strumienia zimnego (-35°C) powietrza przeprowadzono w grupie 10 chorych po u.m. Schłodzone w aparacie powietrze wydmuchiwane jest na niedowładne kończyny z regulowaną prędkością przepływu od 100 do 1500 1 na minutę przez 5 do 8 minut 2 razy w ciągu dnia, po czym realizowany jest program kinezyterapii. Średnio każdy chory otrzymał po 30 zabiegów. U wszystkich badanych stwierdzono utrzymujące się przez około 3 godz. po zabiegu zmniejszenie spa-styczności średnio o jeden stopień w skali Ashwortha po zakończeniu rehabilitacji oraz poprawę ruchomości kończyny. Uzyskane efekty były podobne, jak w przypadku stosowania skrajnie niskich temperatur, nie stwierdzono też żadnych powikłań w tej grupie chorych [18].

Korzystne wyniki z zastosowaniem skrajnie niskich temperatur w rehabilitacji chorych z niedowładem połowicznym po u.m., a także po urazach czaszkowo-mózgowych i operowanych guzach mózgu skłoniły nas do zastosowania tej metody w leczeniu chorych ze spastycznością rdzeniową, i to niezależnie od patomechanizmu schorzenia. Stosowano ją więc u chorych na stwardnienie rozsiane, z mielopatią szyjną, po operowanym guzie rdzenia i ropniu rdzenia kręgowego. W grupie 18 chorych u 16 stwierdzono korzystny, znamienny wpływ kriostymulacji na obniżenie napięcia mięśniowego i poprawę lokomocji. Jedynie u 2 chorych zabiegi przerwano po 4 dniach ze względu na zgłaszane uczucie zimna, które utrzymywało się przez kilka godzin po aplikacji par azotu. Pozostali chorzy podawali, że zabieg jest przyjemny, powoduje rozluźnienie mięśni, ustąpienie bólu i uczucie ciepła w kończynach. Uzyskane efekty są tym cenniejsze, iż zabiegi kriostymulacji stosowano u tych chorych, u których metody fizykalne i farmakoterapia nie powodowały zmniejszenia spastyki. Często u tych pacjentów patologiczne napięcie mięśni uniemożliwiało wykonywanie zaplanowanych wcześniej ćwiczeń i prowadzenie nauki chodu .

 

Podobne prace

Do góry