Ocena brak

Kamica żółciowa

Autor /kornelcia Dodano /20.11.2013

Określenie. Kamica żółciowa polega na wytrącaniu się w drogach żółciowych złogów z prawidłowych składników żółci (cholesterol i inne lipidowe składniki żółci, bilirubina, wapń). Przyjmuje się, iż ok. 10% ludzi jest „nosicielami” kamieni. Około 40— —50% kamieni ma dostateczną ilość wapnia, aby uwidocznić się na błonie rentgenowskiej. Kamienie cholesterolowe mogą osiągać bardzo duże rozmiary, składając się nawet w 90% z cholesterolu. Kamienie barwnikowe są małe, szorstkie. W skład ich wchodzą w przeważającej części bilirubinia-ny wapnia, a ponadto cholesterol w ilości do 25%. Istnieje wiele postaci pośrednich między obu głównymi typami kamieni żółciowych.

Etiologia. Przyczyny kamicy żółciowej nie są jeszcze całkowicie wyjaśnione. W tworzeniu się kamieni odgrywa rolę wiele czynników, jak: zastój żółci, zaburzenia gospodarki cholesterolowej, zakażenia żółci, zaburzenia hormonalne, upośledzona czynność komórki wątrobowej, zmiany fizykochemiczne żółci. Sprzyja powstawaniu kamieni dieta obfitująca w tłuszcze. Istnieje pewna wrodzona skłonność do tworzenia się kamieni.. Kamienie żółciowe cholesterolowe' spotyka się znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. _ Szczególnie często kamica ujawnia się u kobiet, które rodziły. Kamienie barwnikowe występują jednakowo często u mężczyzn i kobiet. W miarę starzenia się zwiększa się częstość stwierdzanej kamicy żółciowej.

Istnieje wiele chorób, w których wyraźnie wzrasta częstość kamicy. Należą do nich: cukrzyca, otyłość, zapalenie trzustki, marskość wątroby i niektóre inne choroby miąższu wątroby, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, niedoczynność tarczycy, przewlekła niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość złośliwa, zwężenie lewego ujścia żylnego. Barwniki żółciowe i cholesterol w warunkach prawidłowych utrzymywane są w stanie dyspersji w roztworze dzięki o-becności soli kwasów żółciowych oraz tłuszczowych. Udowodnione jest częstsze występowanie kamicy żółciowej w ciąży. W zasadzie mamy do czynienia z kamieniami o budowie mieszanej. Przeważająca ich część zawiera znaczne ilości wapnia, có ułatwia rozpoznanie kamicy. Kamienie cholesterolowe spotyka się częściej u wieloródek, zaś kamienie bilirubinowe — u pacjentów z niedokrwistością hemolityczną.

W rozwoju choroby można wyodrębnić niejako pięć etapów. Etap I charakteryzuje się wytwarzaniem żółci przesyconej cholesterolem, ubogiej zaś w fosfolipidy i kwasy żółciowe. Jest to spowodowane defektami genetycznymi i metabolicznymi. W etapie II następuje spotęgowanie tych zaburzeń, a w e-tapie III poza kryształami płynnymi pojawiają się kryształy samego cholesterolu. E-tap IV znamionuje powiększanie małych pre-cypitatów, które przechodzą w widoczne mikroskopowo złogi. Etap V cechują kliniczne objawy kamicy. Są to oczywiście rozważania umowne, trudno bowiem prześledzić poszczególne etapy, gdyż granice między nimi są zatarte, płynne.

Istotne znaczenie patogenetyczne odgrywają zaburzenia w recyrkulacji jelitowo--wątrobowej oraz zmieniona przemiana cholesterolu.

Objawy kliniczne. U znacznej części nosicieli kamieni pęcherzyka żółciowego nie występują żadne dolegliwości, a kamica bywa rozpoznana przypadkowo. Szczególnie kamienie cholesterolowe często nie powodują żadnych objawów bądź tylko nieznaczne.

Kamica pęcherzykowa może powodować różne objawy. Różnorodność obrazu chorobowego zależy od nasilenia stanu zapalnego w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych, stanu czynnościowego wątroby, stopnia zaburzeń w układzie nerwowym, zwłaszcza autonomicznym, występowania kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym. U znacznej liczby chorych występują objawy nietypowe, tak zwane dyspeptyczne — uczucie pełności w nadbrzuszu, głównie po spożyciu posiłku.

Charakterystycznym objawem kamicy pęcherzykowej jest.napad tzw. kolki żółciowej, to jest silnego bólu w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu, promieniującego ku tyłowi, do prawej łopatki, a czasami na cały 

brzuch. Kolka żółciowa jest następstwem przemieszczenia kamiepi pęcherzvka żółciowego do szyi przewodu pęcherzykowego. Napad bólów występuje przeważnie w nocy, zwykle w kilka godzin po błędzie dietetycznym (spożycie dużych ilości pokarmów tłustych), dużych wysiłkach, wstrząśnieniach ciała lub silnych przeżyciach psychicznych, emocjach. Napadom bólów towarzyszą bardzo często wymioty, silne wzdęcia brzucha, zatrzymanie gazów, zaparcie stolca. U kobiet napady bólów pojawiają się często w związku z miesiączką lub ciążą, głównie po porodzie.

Bóle w czasie napadu są bardzo gwałtowne i. nasilają się podczas najmniejszego rur chu, głębokiego oddechu, kaszlu. Mijają one zwykle po kilku lub kilkunastu godzinach. W dniu po napadzie stwierdzić można podf żółtaczkowe zabarwienie twardówek. W pewnej części^ przypadków wykrywa się niewielką bilirubinemię. Często w czasie napadu kolki żółciowej występuje gorączka, nawet wysoka, zależna od znacznego nasilenia stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego.

Napady bólów mogą powtarzać się .w różnych odstępach czasu. W okresach między napadami chorzy mogą nie odczuwać żadnych dolegliwości. Zwykłe jednak dokuczają im bóle w prawym podżebrzu, jednak nie tak gwałtowne, jak w kolce żółciowej, wzdęcie brzucha po jedzeniu, zaburzenia trawienia. Objawy te stają się dokuczliwe po błędach dietetycznych. Zdarzają się też napady bólów o nietypowym umiejscowieniu, naśladujące dusznicę bolesną i inne choroby. U znacznej części chorych kamica pęcherzy* kowa powoduje bóle w nadbrzuszu o podobnym charakterze jak w chorobie wrzodoT wej żołądka lub dwunastnicy. Bardzo wyczerpujące są napady kolki żółciowej, której towarzyszą obfite wymioty. Część chorych uskarża się na zaburzenia trawienne w postaci nudności, odbijań, ciężaru W prawym podżebrzu, gniecenia w dołku sercowym, skłonności do wymiotów, zaparcia stolca, biegunki. Wystąpienie gorączki wraz z dreszczami przemawia za dołączeniem się stanu zapalnego w drogach żółciowych.

Przedmiotowo w czasie napadu stwierdza się ciężki stan ogólny, Wzdęcie brzucha; okolica prawego podżebrza jest bardzo bolesna. W okresie złagodzenia bólów w miejscu rzutu pęcherzyka żółciowego wykryć można o-bronę mięśniową. Wątroba jest nieznacznie powiększona, objaw Blumberga czasem dodatni. Między ' napadami stwierdza się bolesność uciskową w rzucie pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza na szczycie głębokiego wdechu, oraz dodatni objaw Chełmońskiego. Pęcherzyk żółciowy jest zwykle niewyczuwalny. U pewnej liczby pacjentów można go wyczuć jako twardy, różnej wielkości o-pór. U ćzęści chorych mogą występować objawy sugerujące ograniczone zapalenie o-trzewnej w sąsiedztwie pęcherzyka żółciowego (pericholęcysiitis).

W przebiegu kamicy żółciowej dojść może do powikłań w postaci puchliny pęcherzyka(hydrops vesicae felleae), zaklinowariia karmienia w brodawce większej dwunastnicy (Vatera) lub przewodzie żółciowym wspólnym. Choledocholithiasis jest stosunkowo częstym powikłaniem. Najczęstszym powikłaniem jest zapalenie pęcherzyka żółciowego. Należy też brać pod uwagę ropniak pęcherzyka żółciowego,:! żółciowe zapalenie otrzewnej, ropień wątroby, zapalenie trzustki, zwężenie brodawki większej dwunastnicy.

W rozpoznaniu kamicy żółciowej pomocne bywają badania metodą Prona, dodatni objaw Murphy’ego. Dla potwierdzenia rozpoznania istotne, zasadnicze znaczenie ma badanie ultrasonograficzne oraz badanie radiologiczne — cholecystografia i cholangiografią. Badania te mogą być wykonane jedynie W przypadkach bez żółtaczki, jak również u pacjentów z niewielką, nieznaczną żółtaczką. U chorych ze znaczną żółtaczką i hiperbilirubinemią można wykonać puste zdjęcie prawego podżebrza. Należy pamiętać, iż jednorazowy wynik dodatni (nie-uwidoćznienie się pęcherzyka żółciowego) nie może być całkowicie pewnym dowodem kamicy żółciowej. Uzupełniającym badaniem jest nadal zgłębnikowanie dwunastnicy. Wykrycie kryształów cholesterolu, bilirubinianu wapnia w osadzie oraz bardzo ciemnej żółci B przemawia za kamicą. Badanie ultrasonograficzne jest mniej obciążające chorego i tanie.

Rozpoznanie typowo przebiegającej kamicy jest stosunkowo łatwe;. Poza danymi z wywiadów i badania przedmiotowego barT dzo duże znaczenie przypisuje się badaniom radiologicznym pęcherzyka żółciowego oraz ultrasonografii. Mniejszą wartość ma zgłębnikowanie dwunastnicy. Napadom kamicy może towarzyszyć okresowy wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej.

W rozpoznaniu różnicowym poza chorobą wrzodową należy wziąć pod uwagę kamicę nerkową i trzustkową, dyskinezje dróg żółciowych, zapalenie wyrostka robaczkowego, a także zawał mięśnia sercowego. Zdarza się, iż obraz kliniczny kolki żółciowej maskuje niewydolność wieńcową. Stąd potrzeba badania ekg i określania aminotransferaz w przypadku napadu kolki.

Po opanowaniu bólów jeszcze przez 2 dni chory powinien przyjmować jedynie pokarmy płynne, głównie lekko słodzoną herbatę, soki owocowe, kompoty, napary ziół. Stopniowo, w miarę poprawy, dietę rozszerza się, podając kleiki, kasze, owoce, jarzyny, pieczywo, niewielkie ilości masła.

Jeżeli występuje gorączka, należy zalecić antybiotyki lub sulfonamidy. Stosuje się też . inne leki o działaniu żółciopędnym i odkażającym drogi żółciowe (Bilocol, Cholamid, Fellogen, Polagol, Terpichol, Raphacholin). Z zagranicznych leków zasługuje na podkreślenie Boldine, Felviten.

W okresach między napadami leczenie zachowawcze sprowadza się do stosowania diety (p. rozdz. Zasady dietetyki), podawania leków żółciopędnych i żółciotwórczych, przepłukiwania dwunastnicy, leczenia uzdrowiskowego. Środki żółciopędne (wywołują o-próżnianie pęcherzyka żółciowego) i żółcio-twórcze (pobudzają wytwarzanie żółci w wątrobie) zwalczają zastój żółci, przyczyniają się do oczyszczania i odkażania dróg żółciowych. Z tych względów środki te znalazły najczęstsze zastosowanie w leczeniu kamicy żółciowej (p. Cholecystitis chronica).Działanie żółciopędne i żółciotwórcze wywiera także sól gorzka, glauberska, karlsbadzka. Zaleca się je, zwłaszcza u osób otyłych ze skłonnością do zaparcia, w dawkach 1—2 tabl. na szklankę przegotowanej wody 1—2 razy dziennie. Dość często stosowana bywa także gliceryna oraz oliwa w ilości 1—2 łyżki stołowe 3 razy dziennie przed jedzeniem. Oliwę poleca się zwłaszcza osobom wychudzonym.

Okresowo wskazane jest podawanie środków odkażających dla zwalczania prawie zawsze współistniejącego stanu zapalnego dróg żółciowych. W tym celu podajemy sulfonamidy i ww. leki o działaniu odkażającym drogi żółciowe.

Leczenie zachowawcze nie opanowuje istoty choroby — nie usuwa kamieni. Czyniono od lat próby leczenia kwasem chenodezoksy-cholowym kamicy cholesterolowej. Rozpuszczenie małych złogów osiągano po wielomiesięcznej kuracji, a większych — po rocznej, a nawet dłuższej. Z uwag} na działanie hepatotoksyczne leku tego nie poleca się. Obecnie prowadzone są badania nad zastosowaniem kwasu ursodezoksycholowego. Właściwym leczeniem kamicy żółciowej jest zabieg operacyjny. Wskazania do tego leczenia mogą być bezwzględne i względne. Operacja jest wskazana w napadach kolki żółciowej i przy pewnym rozpoznaniu kamięy. Zwlekanie z zabiegiem operacyjnym kryje w sobie niebezpieczeństwo powikłań, jak wodniak lub ropniak pęcherzyka żółciowego, przedziurawienie pęcherzyka żółciowego, żółciowe zapalenie otrzewnej, wytworzenie przetok żółciowych, marskość wątroby. Kamica pęcherzyka żółciowego niejako predysponuje do rozwoju raka pęcherzyka żółciowego. Leczenie operacyjne nie usuwa ^przyczyny choroby. Wycięcie pęcherzyka żółciowego zapobiega jednak napadom kolki.



 

Podobne prace

Do góry