Ocena brak

Jakie są najnowsze trendy w opisie zaburzeń rozwoju ekspresji i percepcji językowej pochodzenia centralnego?

Autor /Eustachy777 Dodano /12.03.2013

W ICD 10 do określenia z a b u r ze ń ekspresji mowy wynikających / patologii rozwoju lub uszkodzeń mózgu stosuje się termin rozwojowa dysfazja lub afazja typ ekspresyjny. Termin z a b u r z enia r o z u m i e n i a m o w y obejmuje: rozwojową afazją lub dysfazją - typ recepcyjny, rozwojową afazją Wernickęgo, głuchotą słów i wrodzone zaburzenia percepcji słuchowej (Klasyfikacja zaburzeń... 1997).

W DSM IV wymienia się: zabunenia ekspresji mowy (typ rozwojowy i nabyty) oraz połączone recepcyjno-ekspresyjne zaburzenia mowy i jązyka (typ rozwojowy i nabyty). Nic wyróżnia się zaburzeń recepcyjnych, gdyż autorzy DSM-IV uważają, żc o czystych zaburzeniach zdolności recepcyjnych (bez zaburzeń ekspresyjnych) nie można mówić, ponieważ opanowanie mowy ekspresyjnej uzależnione jest od rozwoju zdolności rozumienia mowy. Argument ten przemawia za tym. by w wypadku zaburzeń rozwojowych wyróżniać jedynie dysfazję i afazję typu ekspresyjnego oraz typu percepcyjno-ekspresyjnego, z pominięciem zaburzeń czysto percepcyjnych, opisywanych zarówno w polskiej literaturze przedmiotu, jak i w klasyfikacji ICD-10. W DSM~IV podkreśla się, że wszystkim zaburzeniom recepcyjnym towarzyszą zaburzenia ekspresyjne.

Uwzględniając terminologię używaną w ICD-10 i DSM IV oraz propozycję T. Zaleskiego (1993, 48), by w kwestii nomenklatury zaburzeń wynikających z uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego dostosować się do zaleceń Międzynarodowego Towarzystwa Logopedów i Foniatrów. w niniejszym opracowaniu przyjęto, że:

1.    termin a faz ja oznacza:

-    brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę mówienia i rozumienia (zaburzenia cksprcsyjno-perccpcyjne) (afazja całkowita),

-    brak rozwoju ekspresji językowej lub całkowitą utratę mówienia, przy zachowanym nawet w niewielkim stopniu rozumieniu (afazja częściowa, ekspresyjna, syn. ruchowa, motoryczna),

-    całkowitą utratę rozumienia, przy zachowanym nawet w niewielkim stopniu mówieniu (afazja częściowa, perccpcyjna, syn. recepcyjna sensoryczna, czuciowa lub inaczej akustyczna);

2.    termin dysfazja oznacza:

częściową utratę lub zaburzenie (upośledzenie) procesu nabywania zdolności mówienia i rozumienia (ekspresji i percepcji mowy) (,dysfazja mieszana. percepcyjno-ekspresyjna, syn. ruchowo-czuciowa, z przewagą komponenty mo-torycznej bądź sensorycznej),

-    częściową utratę mówienia lub upośledzenie rozwoju zdolności mówienia (zaburzenia ekspresji mowy), przy zachowanej lub prawidłowo rozwijającej się zdolności rozumienia (dysfazja ekspresyjna, syn. ruchowa, motoryczna),

częściową utratę rozumienia przy zachowanej zdolności mówienia (dysfazja perccpcyjna, syn. sensoryczna, czuciowa lub akustyczna).

W takim ujęciu termin afazja oznacza całkowity brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę zdolności mówienia lub/i rozumienia. Z kolei d y s f a z j a to zaburzenie rozwoju mowy (mówienia lub/i rozumienia) bądź częściowa utrata wcześniej nabytych już zdolności ekspresyjnych lub/i percepcyjnych. Zaproponowane rozszerzenie zakresu pojęć afazja i dysfazja umożliwia ich stosowanie (co jest zgodne z tendencjami światowymi) w odniesieniu do dzieci z wrodzonymi i wcześnie nabytymi uszkodzeniami mózgu, w stosunku do których istnieje najwięcej wątpliwości co do tego, jak określać występujące u nich zaburzenia i czy zaliczać je do afazji. Przedrostek a- w pojęciu ąfazja odnosi się bowiem do stanu określanego jako brak mowy, do którego może dojść zarówno w przypadku, gdy mowa się nie wykształciła, jak i wtedy, gdy - po zakończeniu procesu rozwojowego lub w trakcie jego przebiegu - człowiek całkowicie utraci! zdolność porozumiewania się. Z kolei przedrostek dys- oznacza, żc dana czynność została ograniczona lub zniekształcona. Stan ten można obserwować zarówno wtedy, gdy mowa od początku rozwija się nieprawidłowo (stąd pojęcia: upośledzenie rozwoju, niedorozwój, niedokształcenie mowy), jak i wówczas, gdy dopiero po jakimś czasie (w trakcie bądź po zakończeniu procesu rozwojowego) w wyniku częściowej utraty zdolności mówienia lub/i rozumienia dochodzi do zakłóceń procesu komunikacji językowej. Zarówno przedrostek ¿/-»jak i dys- wskazują na stopień zaburzenia procesu rozwoju mowy lub zniesienia już wykształconych zdolności mówienia lub/i rozumienia mowy. Rdzeń fazju wskazuje na lokalizację uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (tj. na najwyższe piętro mechanizmów mowy).

Podejście to uzasadnia stosowanie we wszystkich przypadkach zaburzeń wynikających z patologii rozwoju lub uszkodzeń mózgu terminów ąfazja i dysfa-zja. Niewątpliwe różnice pomiędzy nimi - szczególnie, gdy chodzi o dzieci podkreślają słowa: r o z w o i o w a, n a b y ta, i y p u dorosłych i d z i e -c i ę c a, które stanowią dopełnienie terminów podstawowych (afazji i dysfazji).

W takim ujęciu terminy ąfazja rozwojowa i dysfazja rozwojowa (stosowane zamiast terminów aialia, głuchoniemota itd.) oraz ąfazja nabyta i dysfazja nabyta odnoszące się do poszczególnych postaci afazji dziecięcej wskazują:

•    na centralne pochodzenie tych zjawisk (informuje o tym rdzeń -fazja),

•    na postać afazji dziecięcej (rozwojowa, nabyta),

•    na stopień zaburzeń, tzn. czy jest to częściowe ograniczenie zdolności ekspresyjnych łub/i perccpcyjnych, czy też całkowite (określają to przedrostki a- i dys-),

•    na to, żc uszkodzenie odpowiednich struktur mózgowych uniemożliwiło prawidłowy rozwój mowy lub doprowadziło do poważnych zaburzeń tego procesu, gdyż wystąpiło w trakcie jego trwania (na co wskazuje termin ąfazja dziecięca).

Podział zaburzeń dysfatycznych u dzieci, tj. wyróżnienie: a) dysfazji rozwojowej (gdy uszkodzenie odpowiednich struktur mózgowych nastąpiło przed ukończeniem I roku życia), b) dysfazji dziecięcej (między 1 a 8 rokiem życia), oraz c) dysfazji typu dorosłycłi (powyżej 8 roku życia), zaproponował już w 1968 r. T. T. S. Ingram.

Modyfikując nieco len podział - tzn. rezerwując nazwę afazja (dysfazja) dziecięca dla wszystkich typów zaburzeń afatycznych u dzieci, a z kolei nazywając rozwojową aluzją (dysfazją) dziecięcą zaburzenia powstające w wyniku patologii rozwoju lub uszkodzeń mózgu w okresie prenatalnym, perinatal* nym i częściowo postnatalnym (w I roku życia), natomiast nabytą afazją (dysfazją) dziecięcą określając zaburzenia powstałe w okresie postnatalnym (gdy uszkodzenie mózgu wystąpiło między początkiem 2 roku życia a 7 rokiem życia) - założono, że:

•    istotą rozwojowej dysfazji, a fazj i dziecięcej jest brak integracji mowy (niemożność lub znaczne utrudnienie wykształcenia się kompetencji) i w konsekwencji opóźnienie rozwoju mowy, prowadzące do różnych form zaburzeń rozwoju zdolności ekspresji albo percepcji i ekspresji językowej;

•    istotą n a b y t e j d y s f a z j i, a fa z j i dziecięcej jest zarówno dezintegracja mowy (rozpad systemu komunikacyjnego; utrata posiadanych już umiejętności językowych), jak i zahamowanie, a w efekcie opóźnienie dalszego procesu integracji mowy;

•    istotą a f a z j i. d y s f a z j i typu dorosłych jest wyłącznie dezintegracja mowy (rozpad systemu komunikacyjnego), czyli utrata wcześniej opanowanych zdolności porozumiewania się.

Przyjęte w powyższym podziale (na afazję dziecięcą rozwojową i nabytą) granice wiekowe są podyktowane jedynie względami praktycznymi. Za najważniejsze uznano w nim bowiem kryterium rozwojowe (uwzględniające proces rozwoju mowy). U dziecka 2-letniego zaczyna się bowiem rozwijać język: dziecko rozumie wypowiedzi innych osób i zaczyna formułować własne wypowiedzi. Tak więc mowa jest już w jakimś stopniu rozwinięta. W ocenie afazji nabytej ważne jest stwierdzenie, że do momentu uszkodzenia mózgu rozwój mowy dziecka przebiegał normalnie (Herzyk 1992 a). Podział ten jest zgodny z zaleceniami IC.D-10 i L)SM-IV, w których to klasyfikacjach podkreśla się z kolei, że specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka powstają zawsze we wczesnych okresach rozwojowych i żc uszkodzenie lub opóźnienie istniało już wtedy, gdy tylko można je było rzetelnie rozpoznać (bez poprzedzającego okresu prawidłowego rozwoju). W takich przypadkach normalne wzorce rozwoju mowy ulegają zaburzeniu od wczesnych stadiów rozwojowych (Klasyfikacja zaburzeń... 1997, 195). W żadnej z wymienionych klasyfikacji nie zostało sprecyzowane, czy do afazji rozwojowej dochodzi jedynie w wyniku patologii rozwoju mózgu, czy również w następstwie jego uszkodzenia w okresie perinatalnym i postnatalnym. Można się zgodzić z. A. Herzyk (1993). że przyjęte u nas granice podziału afazji dziecięcej na rozwojową (do końca I roku życia) i nabytą (między 2 a 7 rokiem życia) ze względów teoretycznych budzą uzasadnione wątpliwości (dotyczące głównie aspektów lingwistycznych i psychologicznych), jednakże z.e względów praktycznych podział ten jest na razie optymalny.

W ujęciu medycznym podział ten również nie jest uzasadniony, albowiem z licznych badań (zob. Dilling-Ostrowska 1982, 1990) wynika, że wrodzone zaburzenia rozwoju ekspresji lub ekspresji i percepcji językowej zazwyczaj są poważniejsze i dłużej się utrzymują od zaburzeń nabytych w trakcie porodu i po urodzeniu się dziecka. Omawiane zjawisko Dilling-Ostrowska (1982) wiąże z faktem, iż uszkodzenie obszarów mózgu (które mają stanowić podłoże anatomiczne dla funkcji mowy) w okresie, gdy mózg dopiero się rozwija, prowadzi do patologii rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. Poza tym, zaburzenia rozwoju mowy, które powstają w okresie prenatalnym, często są wywołane przez wrodzone, długotrwałe schorzenia mózgu, które mają charakter postępujący (Hcrzyk 1993). Z kolei zaburzenia nabyte w 1 roku życia zazwyczaj są wynikiem nagłych, szybko ustępujących schorzeń lub urazów, co powoduje, żc (jeśli nie towarzyszy im zaburzenie rozwoju umysłowego) opóźnienie rozwoju mowy ustępuje do 4 roku życia (Dilling-Ostrowska 1982, 29). Szybko przemijające i nieznaczne objawy zaburzeń zachowania językowego u tych dzieci świadczą o większych możliwościach kompensacyjnych mózgu w tych przypadkach patologii mózgowej.

Mimo wymienionych różnic w praktyce trudno jest jednak odróżnić wrodzone zaburzenie rozwoju mowy od zaburzeń nabytych w czasie porodu lub w pierwszych miesiącach życia, gdyż zarówno pierwsze (chodzi tu tylko o zaburzenia ekspresji językowej), jak i drugie charakteryzują się np. prawidłowym rozwojem wokalizacji przedsłownej (zob. Dilling-Ostrowska 1990, 192). Wynika z tego, żc zarówno etiologia, czas, jak i początkowe objawy uszkodzeń mózgu nie zawsze mogą stanowić kryterium oceny, tj. czy obserwowane w pierwszych 2 latach życia zaburzenie zachowania językowego ma charakter wTodzony, czy nabyty. Z tego też względu przyjęto, że o afazji rozwojowej mówi się, gdy uszkodzenie mózgu miało miejsce do końca 1 roku życia. O takim podziale zadecydowały więc tylko względy praktyczne. W świetle tych ustaleń rozróżnienie afazji nabytej i rozwojowej polega głównie na określeniu, czy mowa dziecka od początku rozwijała się na patologicznym podłożu, czy też nie; czy proces rozwojowy dopiero po jakimś czasie (po okresie względnie prawidłowego rozwoju) uległ zaburzeniu, czy też od początku przebiegał nieprawidłowa.

Innym problemem, wymagającym wyjaśnienia i pewmych ustaleń jest to, że w polskiej literaturze medycznej termin nabyte odnosi się nie tylko do uszkodzeń, które powstały w czasic porodu i po urodzeniu się dziecka, lecz również do zaburzeń wywołanych czynnikami egzogennymi działającymi na organizm dziecka w łonie matki, a rozwojowe odnosi się głównie do zaburzeń wrodzonych (zob. Dilling-Ostrowska 1990). Przyjete przez nas terminy nabyta i rozwojowa nabierają nieco innego znaczenia niż to, jakie przypisują im lekarze. Zakres pierwszego z nich ogranicza się bowiem tylko do zaburzeń, które powstały w następstwie uszkodzeń mózgu po zakończeniu ł roku życia, a zakres drugiego rozszerzono na zaburzenia, które powstały też w wyniku uszkodzeń okołoporodowych i w I roku życia.

Określenie rozwojowa w odniesieniu do afazji i dysfazji wskazuje więc, żc jest to wada rozwojowa. W tym wypadku uszkodzenie mózgu może mieć charakter wrodzony (uwarunkowany genetycznie bądź konstytucjonalnie) lub nabyty w okresie okołoporodowym i w pierwszych miesiącach życia dziecka. Jednakże bez względu na to, czy jest to wrodzone czy nabyte w I roku życia uszkodzenie mózgu wywołujący je czynnik prowadzi do upośledzenia rozwoju mowy (do niedorozwoju, niedokształccnia mowy), co początkowo przejawia się brakiem, a następnie opóźnieniem w nabywaniu kompetencji. W wypadku uszkodzeń mózgu nabytych po ukończeniu l roku życia zaburzenia rozwoju mowy manifestują się inaczej, tj.: zahamowaniem procesu rozwojowego, regresem do wcześniejszych etapów rozwojowych, utratą wykształconych już zdolności językowych i - w zależności od wieku dziecka również opóźnieniem rozwoju mowy. Sformułowanie afązja, dysfazja nabyta oznacza więc, żc zaburzenia rozwoju ekspresji łub/i percepcji mowy wystąpiły po okresie względnie prawidłowego rozwoju mowy, ale nic jako wynik zaburzeń postępujących, których objawy mogą się ujawnić dopiero po jakimś czasie, lecz jako wynik nagłych schorzeń neurologicznych lub ogólnych, takich jak np. zapalenie mózgu, uraz głowy, napromieniowanie itp. Oznacza też, że jest ona nabytym zaburzeniem rozwoju mowy, powstałym na skutek działania czynnika uszkadzającego mózg w okresie wyrazu, zdania lub swoistej wymowy dziecięcej. Dla rozróżnienia obu tych zaburzeń (rozwojowych i nabytych) ważne jest również to, że w afazji nazywanej tutaj nabytą zazwyczaj nie ma trudności z określeniem przyczyny uszkodzenia mózgu, natomiast przyczyny rozwojowej afazji, dysfazji dziecięcej często są nieznane lub jedynie przypuszczalne.

Z kolei określenie dziecięca, dodane do terminu afazja lub dysfazja, z jednej strony sugeruje podobieństwo do afazji dorosłych, z drugiej jednak wyraźnie podkreśla występujące pomiędzy nimi różnice, wynikające z faktu, iż uszkodzenie mózgu ma miejsce w trakcie trwania procesu rozwojowego. Rozróżnienie afazji dziecięcej od afazji typu dorosłych wiąże się z tym, żc kliniczny obraz zaburzeń mowy u dzieci, ich utrzymywanie się i możliwości restytucji mowy choć nie zawsze odmienne u dzieci i u dorosłych najczęściej u tych pierwszych zależą od układu złożonych, różnorodnych czynników.

Powyższe ustalenia mają określone znaczenie dla praktyki. Zgodnie z proponowanym podziałem i nazewnictwem można bowiem przyjąć, że:

• przypadki: a) w których wykluczy się opóźnienie rozwoju umysłowego, głuchotę i nie obserwuje się niedowładów czy porażeń w obrębie aparatu wykonawczego mowy, ij. zaburzeń rozwojowych, mogących stanowić bezpośrednią przyczynę upośledzenia rozwoju mowy; b) w których istnieją podstawy do wiązania zaburzeń rozwoju mowy z dysfunkcją mózgu i c) w których mowa od początku rozwijała się nieprawidłowo, a powyżej 5 roku życia nadal obserwuje się opóźnienie jej rozwoju i inne zaburzenia zachowania językowego to rozwojowa afazja (dysfazja) dziecięca (typu ekspresyjnego lub percepcyjno-ekspresyjnego), ewentualnie zaburzenia ekspresji bądź ekspresji i percepcji mowy (typ rozwojowy);

•    przypadki: a) w których można stwierdzić, że mowa dziecka do jakiegoś momentu rozwijała się prawidłowo, a następnie pojawiają się różne symptomy zaburzeń procesu kształtowania i rozwoju mowy (utrata mowy, zahamowanie, regres bądź jej opóźnienie), b) które można wiązać z określonym schorzeniem lub urazem mózgu - to n a b y t a afazja (dysfazja) dziecięca (typu ekspresyjnego, percepcyjnego lub ekspresyjno-pcrcepcyjncgo) bądź zaburzenia percepcji lub/i ekspresji mowy (typ nabyty);

•    przypadki, w których uszkodzenie odpowiednich struktur mózgowych (powyżej 7 roku życia dziecka) prowadzi, podobnie jak u ludzi dorosłych, do utraty zdolności porozumiewania się (do rozpadu systemu komunikacyjnego) to afazja (dysfazja) typu dorosłych.

Proponowane podejście - uwzględniające poziom rozwoju mowy w chwili uszkodzenia mózgu i konsekwencje uszkodzenia CUN dla procesu nabywania i rozwijania zdolności językowych zgodne jest z najnowszymi tendencjami w opisie zaburzeń rozwoju mowy. Argument, iż terminy te zalecane są jako obowiązujące w świccie, powinien rozstrzygać - wciąż sporną w Polsce - kwestię terminologii.

Podobne prace

Do góry