Ocena brak

Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

Autor /carbonara Dodano /28.11.2013

Guz chromochłonny (pheochromocytoma) jest przyczyną 0,1-0,5% wszystkich przypadków nadciśnienia. Najczęściej jest rozpoznawany między 30 a 50 rż. Trzeba jednak podkreślić, że wiele przypadków pozostaje nierozpoznanych za życia. Według niektórych danych aż 40% guzów chromochłonnych wykrywa się dopiero podczas sekcji.

Około 80% guzów chromochłonnych zlokalizowana jest w jednym nadnerczu, nieco częściej w prawym, 10% położona jest pozanadnerczowo, 10% zajmuje oba nadnercza, 10% guzów jest złośliwych, 10% rozpoznawane jest u dzieci i 10% występuje rodzinnie (tzw. reguła 10).

Pheochromocytoma jest guzem wywodzącym się z komórek chromochłonnych rdzenia nadnerczy i wydziela aminy katecholowe, adrenalinę, noradrenalinę i dopaminę. Adrenalina rozszerza naczynia krwionośne, przyspiesza czynność serca, wzmaga lipolizę i glukoneogenezę. Noradrenalina powoduje skurcz naczyń, zwolnienie czynności serca, pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego, nasila glikogenolizę. Długotrwały nadmiar amin katecholowych prowadzi do przewlekłego obkurczenia łożyska naczyniowego i w rezultacie do względnej hipowolemii. Guz chromochłonny wydziela ponadto wiele peptydów, chromograninę A, neuropeptyd Y, wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), interleukinę 6, endorfiny i wiele innych. Niektóre z nich są pomocne w diagnostyce pheochromocytoma, inne mogą powodować pewne objawy kliniczne, np. interleukina 6 - gorączkę.

Najbardziej typowe dla guza chromochłonnego jest występowanie napadów (przełomów) nadciśnieniowych (ok. V3 przypadków), trwających od kilku minut do godziny. Napad może być sprowokowany stresem, zmianą pozycji ciała powodującą ucisk guza, wysiłkiem, parciem przy oddawaniu moczu lub stolca, paleniem tytoniu. Do podwyższenia ciśnienia mogą też doprowadzić niektóre leki, atropina, chloropromazyna, leki przeciwhistaminowe, metoklop-ramid, opiaty i inne. Czasami występuje paradoksalna reakcja na beta-blokery.

Podczas typowego napadu chory blednie, występuje silny ból głowy, nadmierne pocenie, nudności, tremor, ból brzucha. Chorzy zgłaszają wrażenie silnego bicia serca, czasami bez tachykardii, uczucie niepokoju, niekiedy pogorszenie widzenia. Stwierdza się obwodową sinicę, chłodne powłoki, rozszerzenie źrenic. Typowa jest hiperleukocytoza z limfocytozą oraz hiper-glikemia z glukozurią. Po ustąpieniu napadu często dochodzi do wzmożonego wydalania moczu.

Przewlekłe objawy guza chromochłonnego obejmują utrwalone nadciśnienie (ok. 50% przypadków), hipotonię ortostatyczną, przewlekłe stany gorączkowe, chudnięcie, stałą tachykardię, szybki rozwój fazy złośliwej nadciśnienia lub niewydolności serca. Może dochodzić do powiększenia gruczołu tarczowego.

Małe guzy powodują z reguły cięższy przebieg kliniczny niż duże. Duże guzy mogą przebiegać nawet bezobjawowo, gdyż wydzielane przez nie aminy katecholowe mogą być metabolizowane w obrębie guza.

Diagnostyka biochemiczna ma na celu wykazanie nadmiernego wytwarzania amin katecholowych i ich metabolitów. Jak wykazują dotychczasowe doświadczenia, największą wartość ma określenie wydalania metoksykatechol-amin z moczem. Mniej przydatne jest oznaczanie adrenaliny, noradrenaliny i ich metabolitu, kwasu wanilinomigdałowego. Przed oceną wydalania amin katecholowych lub ich metabolitów należy odstawić takie leki, jak benzo-diazepiny, metyldopę, sotalol, labetalol, lewodopę i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.

Pomocny może być test z klonidyną, alfa-2 agonistą. Podanie klonidyny powoduje u osób zdrowych zmniejszenie wydzielania amin katecholowych, czego nie obserwuje się u osób z guzem chromochłonnym. W przypadkach przebiegających z prawidłowym ciśnieniem można próbować wykonać test prowokacyjny z glukagonem, pamiętając o niebezpieczeństwie wystąpienia przełomu.

W diagnostyce ambulatoryjnej guza chromochłonnego szczególnie przydatne jest oznaczanie chromograniny A we krwi. Badanie to nie wymaga żadnego przygotowania chorego.

Po biochemicznym potwierdzeniu rozpoznania wykonuje się badania obrazowe w celu lokalizacji guza chromochłonnego. Ten etap badań powinien być przeprowadzony w ośrodku specjalistycznym, pod kierunkiem specjalisty endokrynologa. Podstawową rolę odgrywają tu tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, umożliwiające dokładną ocenę nadnerczy. Ultrasonografia jest mniej przydatna do wizualizacji pheochromocytoma, aczkolwiek jej wartość zwiększa się u dzieci, u których mniejsza jest zawartość tłuszczu w przestrzeni zaotrzewnowej. Silny ucisk głowicą może być jednak przyczyną wystąpienia napadu. W przypadku pozanadnerczowego umiejscowienia zmiany metodą z wyboru jest scyntygrafia z wykorzystaniem ,23I- lub l3,I--metajodobenzyloguanidyny. Do nowszych technik zaliczane są scyntygrafia z '"In-oktreotydem i pozytronowa tomografia emisyjna z odpowiednim znacznikiem (hydroksyefedryna lub fluorodeoksyglukoza), jednak doświadczenia kliniczne są jeszcze skąpe. Badania inwazyjne, takie jak arteriografia, wenografia lub biopsja nie są polecane z uwagi na możliwość wystąpienia przełomu.

Chorzy z guzem chromochłonnym wymagają także diagnostyki w kierunku zespołu MEN II, choroby von Hippla i Lindaua i rodzinnie występującej postaci pheochromocytoma. Niezbędne jest pod tym kątem oznaczenie wapnia i fosforu oraz kalcytoniny, najlepiej w teście peritagastrynowym. Dodatkowe badania obrazowe powinny objąć głowę (guzy móżdżku typu haemangioblas-toma) i trzustkę (guzy neuroendokrynne). Badanie genetyczne powinno ocenić ewentualną mutację protoonkogenu RET, a u członków najbliższej rodziny wskazane jest oznaczenie wydalania metoksykafecholamin z moczem.

Podstawowym leczeniem pheochromocytoma jest operacyjne usunięcie guza. Farmakoterapię stosuje się w celu przygotowania do zabiegu lub w przypadkach nieoperacyjnych. Celem leczenia zachowawczego jest normalizacja ciśnienia krwi i wyrównanie objętości krwi krążącej. Podstawowe znaczenie mają leki blokujące receptory alfa-adrenergiczne. Podawać można fenoksybenzaminę rozpoczynając od dawek 10 mg 2 razy dziennie i zwiększając je stopniowo, co kilka dni, aż do normalizacji ciśnienia. Niektórzy chorzy wymagają nawet do 200 mg fenoksybenzaminy na dobę. Stosuje się również prazosynę (do 15 mg/dobę) i nowsze, dłużej działające preparaty, doksazosynę (do 16 mg/dobę) i terazosynę (do 20 mg/dobę). W niektórych ośrodkach preferowane są leki z grupy antagonistów wapnia, pochodne dihydropirydyny, takie jak nikardypina. Powodują one zmniejszenie wydzielania amin. katecholowych i tozszsctenie maszyn krwionośnych. Dane dotyczące skuteczności takiego postępowania są jednak skąpe i nie pozwalają na jego ocenę.

Współistnienie zaburzeń rytmu - tachykardia, arytmie nadkomorowe

- wymagają dołączenia beta-blokera, np. propfanololu (do 160 mg/dobę), metoprololu (do 150 mg/dobę) lub innych. Podanie propranololu lub innego beta-blokera bez równoczesnej blokady receptorów alfa-adrenergicznych może spowodować paradoksalne podwyższenie ciśnienia krwi. W niektórych przypadkach chętnie podawane są mieszane alfa- i beta-blokery, takie jak labetalol (do 800 mg/dobę) lub karwedilol (do 50 mg/dobę). W przełomach nadciśnieniowych stosuje się fentolaminę (1-5 mg dożylnie) lub nitroprusydek sodu (0,25-10 pg/kg mc./min we wlewie).

Leczenie operacyjne powinno być przeprowadzone w wyspecjalizowanym ośrodku i wymaga współpracy chirurga, anestezjologa i endokrynologa. Głównym elementem warunkującym powodzenie operacji jest staranne, przynajmniej dwutygodniowe, przygotowanie chorego alfa-blokerami i nie-ograniczenie spożycia soli. Takie postępowanie umożliwia wyrównanie wolemii i zapobieżenie gwałtownemu spadkowi ciśnienia krwi po usunięciu guza. W znieczuleniu powinno się unikać eteru, halotanu, droperidolu i fentanylu, gdyż substancje te mogą wywołać podwyższenie ciśnienia krwi. Podczas operacji sugerowana jest technika „no touch” dla uniknięcia wyrzutu amin katecholowych. W razie skoku ciśnienia podaje się dożylnie fentolaminę lub nitroprusydek sodu, a w przypadku zaburzeń rytmu propranolol lub lignokainę. W przypadku hipotonii niezbędne może być podanie noradrenaliny. Chorzy, u których usuwane są oba nadnercza wymagają rozpoczęcia substytucji hormonami kory nadnerczy.

Nieco odmiennego postępowania wymagają chorzy ze złośliwym guzem chromochłonnym. W pierwszej kolejności powinno się dążyć do jak najbardziej radykalnego usunięcia guza (po farmakologicznym przygotowaniu chorego). W przypadkach nieoperacyjnych stosuje się długotrwałe leczenie hipotensyjne (leki alfa- i beta-blokujące, antagoniści wapnia). Oprócz leczenia objawowego można również stosować alfa-metyloparatyrozynę w dawce 0,5--4 g/dobę. Lek ten jest inhibitorem hydroksylazy tyrozynowej i pc>woduje zmniejszenie syntezy amin katecholowych. Nowsze metody leczenia obejmują podawanie co kilka miesięcy l3lI-metajodobenzyloguanidyny w łącznej dawce do 85 GBq lub długotrwałe leczenie długo działającymi analogami pomato-statyny. Czynione są również próby chemioterapii cisplatyną, adriarnycyną, winkrystyną i cyklofosfamidem.

U chorych z guzem chromochłonnym niezbędna jest też systematyczna kontrola odległych wyników leczenia operacyjnego. Utrzymywanie się nadciśnienia tętniczego po operacji może świadczyć o obecności drugiego guza chcottiochtoutiegp^ jegp złośliwym charakterze lub powikłaniach pooperacyjnych (podwiązanie tętnicy nerkowej). Istnieją ponadto doniesienia o nawrotach choroby w kilka lat po usunięciu guza bez wcześniejszych cech złośliwości.

 

Do góry