Ocena brak

Gruźlica u dzieci i młodzieży

Autor /margolcia Dodano /26.06.2014

Gruźlica jest chorobą zakaźną, zakażenie prątkiem gruźlicy jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych zakażeń na świecie. Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia z 1998 r., w roku 1997 stwierdzono na świecie 7,96 min nowych zachorowań na gruźlicę, a rocznie z powodu gruźlicy umiera ok. 3 min ludzi. W 2002 r. w Polsce z powodu gruźlicy zmarło ponad 1000 osób. Źródłem zakażenia dla dzieci są chorzy dorośli, tzw. prątkujący.

Etiologia. Gruźlica wywołana jest przez mykobakterie, które należą do najstarszych drobnoustrojów na ziemi. Mimo iż gruźlica jest bardzo „starą” chorobą, prątek gruźlicy został odkryty dopiero w 1882 r. przez Roberta Kocha. Oprócz patogennych dla człowieka Mycobacterium tuberculosis oraz Mycobacterium bovis istnieje wiele prątków atypowych i saprofitycznych. Prątki w organizmie rozmnażają się wewnątrz- i zewnątrzkomórkowo.

Patogeneza. Gruźlica jest chorobą kontrolowaną niemal całkowicie przez odporność komórkową. Odporność humoralna, czyli wytwarzanie swoistych przeciwciał, ma mniejsze znaczenie. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, a wrotami zakażenia jest układ oddechowy. Prątki z pęcherzyków płucnych zostają wchłonięte przez makrofagi, w których mnożą się i doprowadzają do ich rozpadu. Uwolnione prątki stymulują napływ komórek fagocytujących nieakty-wowanych, wobec czego prątki mogą rozmnażać się niekontrolowanie - jest to okres logarytmicznego namnażania się prątków (ok. 21 dni). W tym czasie prątki penetrują do węzłów chłonnych, z których przez naczynia krwionośne lub chłonne mogą być przenoszone do wszystkich narządów. Jest to pierwotna bak-teriemia. Równolegle dochodzi do rozpoznawania antygenów prątka przez limfocyty CD 8, które wytwarzają interferon gamma oraz interłeukinę IL-2, które z kolei powodują powstanie tzw. makrofagów gniewnych, zdolnych do szybkiej eliminacji prątków. Odporność w gruźlicy jest odpornością śródzakaźną, tzn. utrzymuje się tak długo, jak długo w organizmie są żywe prątki (dodatni odczyn tuberkulinowy (OTRt^).

U dzieci, które zachorują na gruźlicę, w ok. 95% przypadków ognisko pierwotne znajduje się w płucach, niezależnie od drogi wtargnięcia prątka. Niewielkie ognisko może samoistnie ulec całkowitej resorpcji, zwłóknieniu lub zwapnieniu. Wówczas pozostają w nim „uśpione” prątki (latentne), które po latach mogą się uaktywnić.

Zakażenie prątkiem zjadliwym, po zagnieżdżeniu się prątka Kocha w ustroju, objawia się wyłącznie dodatnim odczynem tuberkulinowym. Natomiast stwierdzenie zmian narządowych u dzieci określa się jako gruźlicę pierwotną. Po kilku, a nawet kilkudziesięciu latach od zakażenia pierwotnego może dojść do uczynnienia się zmian pierwotnych (spadek odporności, uraz, masywne nadkażenie prątkami chorobotwórczymi). Jest to gruźlica popierwotna. Nie stwierdza się jej zwykle u dzieci poniżej 10 rż., dotyczy natomiast młodzieży w okresie dojrzewania. Cechuje się skłonnością do ograniczania zmian, serowa-cenia i rozpadu. Pacjenci z gruźlicą popierwotną wydalają prątki i stanowią źródło zakażenia.

Rozpoznanie. Gruźlica jest choroba podstępną, początek jest często bezobja-wowy lub objawy są nikłe. Mogą występować stany podgorączkowe, często poranne, łatwe męczenie, poty, brak łaknienia, ubytek masy ciała. Kaszel jest objawem stosunkowo późnym. Rozpoznanie gruźlicy u dzieci jest znacznie trudniejsze niż u dorosłych. Podstawy rozpoznania to przede wszystkim wywiad, badanie przedmiotowe (często nie stwierdzamy żadnych objawów), odczyn tuberkulinowy, badanie radiologiczne, bakteriologiczne i bronchoskopowe.

Wywiad - najważniejsze jest ustalenie styczności z chorym na gruźlicę zakaźną (wywiad rodzinny i środowiskowy - kontrola otoczenia przez wykonanie u wszystkich dzieci w rodzinie odczynu tuberkulinowego (OTRt^) i ewentualnie rtg płuc oraz rtg klatki, piersiowej u dorosłych). Ponadto pytamy o warunki socjalne, przebyte choroby, zwłaszcza przewlekłe, oraz o schorzenia dróg oddechowych. Kontrolujemy daty szczepień BCG oraz wykonanych OTRt^.

Odczyn tuberkulinowy - u dzieci z zakażeniem gruźliczym odczyn cechuje się twardym naciekiem, dobrze odgraniczonym od otoczenia, o średnicy 12-; -14 mm (i więcej), często z wysiękiem (odczyn pęcherzowy). Jednakże, mimo ewidentnego zakażenia gruźlicą, może występować anergia ujemna (OTRt,3 = ; =0). Interpretacja odczynu tuberkulinowego może być dość trudna, gdyż należy odróżnić odczyn poszczepienny od zakażeniowego. Zmiana OT z ujemnego aa dodatni nazywa się konwersją, z dodatniego na ujemny - rewersją. Odczyn wykonuje się sprzętem przeznaczonym wyłącznie do tego celu, na grzbietowej stronie przedramienia, podając dokładnie śródskórnie 0,1 ml tuberkuliny. Wynik odczytuje się po 72 godz., mierząc średnicę nacieku poprzeczną do osi dłu-

■ §iej przedramienia. Naciek mniejszy niż 6 mm ocenia się jako ujemny, od 6 do W mm jako dodatni (poszczepienny lub zakażeniowy). Każdy odczyn większy niż 15 mm i każdy wysiękowy należy traktować jako zakażeniowy. Wykonując odczyn należy zaznaczyć, w którym polu jest wykonany. Powtarzanie odczynu w tym samym miejscu przed upływem 12 miesięcy może bowiem zafałszować jego interpretację.

Badania radiologiczne - dla oceny płuc i śródpiersia wykonuje się zdjęcia tylno-przednie, często również zdjęcie boczne. W razie wątpliwości wykonuje się zdjęcia warstwowe, a niekiedy również tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości. Badanie USG jest pomocne w diagnostyce wysiękowego zapalenia opłucnej, a także w ocenie narządów jamy brzusznej oraz węzłów chłonnych krezkowych.

Badania bakteriologiczne - gruźlica dziecięca jest skąpoprątkowa. Prątki uzyskuje się najczęściej z popłuczyn żołądkowych, pobieranych przed wstaniem dziecka z łóżka przez kilka kolejnych dni, z popłuczyny oskrzelowej (pobranej w trakcie bronchoskopii), płynu opłucnowego, płynu mózgowo-rdzeniowego lub moczu. Obecnie stosuje się szybkie techniki hodowli prątków, lecz zawsze równolegle prątki bada się metodami klasycznymi, po homogenizacji w preparatach bezpośrednich (24 godz.) oraz w hodowlach (3-10 tyg.). Po uzyskaniu prątków ocenia się ich lekowrażliwość. Bronchoskopia - oglądanie drzewa oskrzelowego dla oceny ucisku przez powiększone węzły chłonne na ścianę oskrzeli, istnienia ewentualnych przetok, zmian bliznowatych lub zwężenia oskrzeli. Pobierany jest materiał w celu badania bakteriologicznego, cytologicznego oraz histopatologicznego.

Uważa się, że istnieją jedynie trzy kryteria pewnego rozpoznania gruźlicy:

1.    Stwierdzenie prątków w badaniu bezpośrednim lub w hodowli.

2.    Stwierdzenie utkania typowego dla gruźlicy w badaniu histopatologicznym.

3.    Wykrycie typowych zmian w obrazie bronchoskopowym.

Postacie kliniczne gruźlicy dziecięcej:

I.    Gruźlica pierwotna węzłowo-płucna:

•    niepowikłana - gruźlica węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych;

•    zespół pierwotny (zmiany w węzłach + ognisko w miąższu);

-» powikłana - gruźlica węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych z zaburzeniami wentylacji (niedodma przez ucisk węzłowy);

•    rozsiew odoskrzełowy.

II.    Serowate zapalenie płuc (gruźlica jamista).

HI. Gruźlica prosówkowa (rozsiew krwiopochodny).

Gruźlica pozapłucna (4-5%) - może dotyczyć wszystkich narządów, najczęściej jednak u dzieci jest to gruźlica opłucnej, centralnego układu nerwowego (opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu), obwodowych węzłów chłonnych, skóry, kości i stawów, sporadycznie układu moczowego, krtani, oka oraz przewodu pokarmowego.

Zapobieganie i szczepienie. Najważniejsza jest izolacja chorych na gruźlicę prątkującą i skuteczne ich leczenie, kontrola środowiska chorych, zwłaszcza dzieci, a w sytuacji stwierdzenia zakażenia prątkiem zjadliwym chemioprofilak-tyka izoniazydem przez 6 miesięcy. Szczepionka BCG zawiera żywe, atenuowa-ne prątki (szczep BCG). Podaje się śródskórnie w V3 górnej lewego ramienia 0,1 ml. Po kilku tygodniach tworzy się owrzodzenie, gojące się w ciągu 3-4 miesięcy. W miejscu szczepienia powstaje blizna, która jest dowodem prawidłowego szczepienia. Skuteczność szczepień ocenia się na 50-60% postaci płucnych; w 70-90% szczepienie zapobiega prosówce i gruźliczemu zapaleniu opon i mózgu. Szczepienia w Polsce są bezpłatne i obowiązkowe. Wykonuje się je zgodnie z corocznym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia. Obecnie (ustawa z dn. 23.01.03, Dz.U. Nr 45, poz. 391) obowiązuje następujący kalendarz szczepień:

szczepienie noworodków w 1 dobie życia;

•    w 12 mż. szczepi się dzieci, u których blizna poszczepienna < 3 mm;

•    w 12 rż. szczepi się dzieci z ujemnym wynikiem OTRt23.

Leczenie. Znanych jest kilkadziesiąt leków o działaniu przeciwprątkowym, jednakże jedynie kilka z nich znalazło się w powszechnym użyciu. Są to: izo-niazyd, rifampicyna, streptomycyna i pyrazynamid (leki I rzutu) oraz etambutol i etionamid (leki II rzutu). Zasadą jest stosowanie jednocześnie kilku leków, monoterapia prowadzi bowiem szybko do powstania szczepów lekoopomych, oraz odpowiednio długiego czasu leczenia.

Chemioprofilaktyka dotyczy dzieci mających kontakt z osobą prątkującą, z zakażeniowym odczynem tuberkulinowym, a polega na podawaniu samego izoniazydu przez 6 miesięcy.

Chemioprewencja dotyczy natomiast noworodków, niemowląt i małych dzieci, nieszczepionych BCG lub niemających blizny, które miały styczność z chorym na gruźlicę. Dzieci te należy natychmiast izolować od osoby chorej i przez 3 miesiące podawać im izoniazyd. Po tym czasie powtórzyć OT i wykonać rtg klatki piersiowej. Jeżeli OT będzie ujemny, zaleca się rewakcynację BCG.

Dysponując nowoczesnymi metodami diagnostycznymi oraz bardzo skutecznymi lekami przeciwprątkowymi, powinniśmy dążyć do zupełnej eliminacji gruźlicy.

 

Podobne prace

Do góry