Ocena brak

Dostęp tylny w uszkodzeniach krążka międzykręgowego

Autor /ferdziu Dodano /21.12.2012

Dostęp tylny jest wykorzystywany głównie do usunięcia przepukliny krążka międzykręgowego oraz stabilizacji dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego 

w przypadku niestabilności lego segmentu w przebiegu kręgozmyku, zmian zwyrodnieniowo-przeciążeniowych kręgosłupa, rzadziej zmian pourazowych.

Ułożenie pacjenta do operacji powinno umożliwiać zniesienie lordo/y odcinka lędźwiowego, co ułatwia dostęp do kanału kręgowego. Najczęściej stosuje się ułożenie pacjenta na boku lub różne modyfikacje ułożenia w pozycji na brzuchu, z ugiętymi biodrami.

Cięcie skórne wykonuje się najczęściej wzdłuż wyrostków kolczystych na przestrzeni 3—4 kręgów. U osób szczupłych korzystne jest cięcie łukowate, pozwalające uniknąć zrostu blizny skórnej z podłożem kostnym. Po odsłonięciu wyrostków kolczystych przecina się przyczep powięzi i ścięgien mięśni przykręgo-stupowych i szerokim raspatorem odłuszcza się od wyrostków kolczystych i łuków kręgów mięśnie. W preparowaniu ich pomocne jest stosowanie wałeczków z gazą z gorącym roztworem soli fizjologicznej, co ułatwia opanowanie krwawienia z mięśni. Mięśnie odsuwa się do linii wyrostków stawowych. Aby dotrzeć do kanału kręgowego, należy usunąć więzadło żółte, łączące krawędzie sąsiednich łuków kręgów. Nacina się je nożem, a następnie poszerza dostęp kleszczykami Kerrisona. Przed usunięciem głębszej, bocznie umiejscowionej warstwy więzadła żółtego należy osłonić korzeń i worek oponowy płatami wilgotnej waty na nitce.

W celu usunięcia przepukliny krążka międzykręgowego wykorzystuje się najczęściej oszczędny dostęp operacyjny, tzw. fenestrację. polegający na usunięciu więzadła żółtego i krawędzi łuków po stronie operowanej. W przypadkach centralnie umiejscowionego ucisku przy istniejących zmianach zwyrodnieniowo--przeciążeniowych, dokonuje się niekiedy bardziej rozległego zabiegu, jakim jest hcmilaminektomia, która polega na usunięciu połowy łuku, od jego nasady do podstawy wyrostka kolczystego. Niekiedy - w przypadku kręgozmyku lub rozległych zmian śródkanałowych. czy też zmian uciskowych wewnątrz worka oponowego zachodzi konieczność wykonania laminektomii. Zabieg ten polega na usunięciu łuku kręgu i przecięciu więzadła międzykolcowego, Laminektomem lub kleszczami Listona odcina się wyrostek kolczysty u jego podstawy. Następnie ostrożnie usuwa się kleszczykami Luera lub Kerrisona łuk kręgu. W trakcie tej czynności wskazane jest osłanianie opony twardej płatami wilgotnej waty. co zapobiega jej uszkodzeniu, zwłaszcza przyjej wybrzuszeniu się spowodowanym ciasnotą śródoponową lub kanału kręgowego.

W przypadku konieczności otwarcia opony, należy dokładnie opanować krwawienie z istoty gąbczastej kości, wcierając w nią tupferkicm wosk chirurgiczny. Obrzeża otwartego kanału kręgowego okłada się płatami waty i przystępuje do otwarcia opony. Należy podciągnąć ją nieco ku górze jednozębnym haczykiem i naciąć ostro zakończonym nożem, starając się nie uszkodzić pajęczynówki rdzenia, aby zapobiec szybkiemu wypływowi płynu mózgowo--rdzeniowego. Krawędzie naciętej opony podkłuwa się. zakładając pojedyncze lejce, którymi podciąga się ku górze krawędzie opony. Końce lejcy stabilizujemy kleszczykami (moskitami) do serwety operacyjnej. Dalsze nacięcie opony odbywa się za pomocą nożyczek z dolnym ostrzem zakończonym tępą stopką. Na krawędzie opony nakłada się kolejne lejce, podciągając je ku górze. Zapobiega to napływowi krwi do worka oponowego, w czym pomocne jest Usuwanie jej przez odsysanie z płatów waty okalających nacięcie opony. Po dokonaniu niezbędnych zabiegów na rd/eniu kręgowym, korzeniach czy w przestrzeni podoponowej. zaszywa się oponę szwem ciągłym, usuwając kolejne lejce. 

Orientacyjnym punktem odniesienia w kanale kręgowym jest umiejscowienie nasady łuku. Korzeń nerwowy schodzi do otworu między kręgowego poniżej nasady, natomiast przestrzeń międzykręgowa znajduje się około I cm powyżej nasady. Okolica nasady jest bogato unaczyniona, stąd konieczność ostrożnego odsłonięcia i zabezpieczenia tej okolicy wacikami na nitkach przed wystąpieniem krwawienia żylnego. Waciki ułatwiają również delikatne zsunięcie korzenia z przepukliny krążka. Po przecięciu pierścienia włóknistego (jeśli nie był rozerwany) usuwa się wolne fragmenty zwyrodniałego krążka międzykręgowego za pomocą kleszczyków Punchu i łyżek kostnych. Jeżeli zachodzi konieczność usztywnienia przestrzeni międzykręgowej. należy się postarać o w miarę doszczętne usunięcie chrząstki stawowej z powierzchni trzonów.

Lożę dla przeszczepu kostnego wykonujemy za pomocą wierteł (zwłaszcza gdy zamierza się dokonać usztywnienia metodą Ctowarda przeszczepem korkowym), łyżek kostnych, dłutek. Krwawienie z powierzchni trzonów tamuje się woskiem chirurgicznym wtartym tupferkami z gazy. W wytworzoną lożę w przestrzeni międzykręgowej wbija się następnie (osłaniając szpatułką worek oponowy) przeszczep kostny autogenny lub liofilizowany, pobrany z talerza biodrowego lub strzałki. Niekiedy korzysta się z wszczepów ceramicznych porowatych lub lito-porowatych . Wióry kostne wbija się do przestrzeni międzykręgowej przed założeniem przeszczepu litego. Nie należy stosować do usztywnienia samych wiórów kostnych. Pr/y dostępie drogą lenesiracji miejsce to pokrywa się wolnym lub uszypułowanym płatem tłuszczu autogennego, co w pewnej miarze chroni przed rozwojem zbitej blizny pooperacyjnej, kotwiczącej elementy nerwowe, Zabieg kończą szwy warstwowe powłok: wchłanialnc na mięśnie, tkankę podskórną oraz szwy pojedyncze lub szew ciągły na skórę.

Unieruchomienie pooperacyjne po usunięciu dysku trwa 4—5 dni, natomiast po usztywnieniu międzytrzonowyrn. w zależności od stopnia stabilizacji zespolenia i kręgosłupa - - przez okres 3—6 tygodni. Po tym okresie pacjent jest pionizowany czynnie w gorsecie lub sznurówce ortopedycznej, które nosi przez 3—4 miesiące.

 

Podobne prace

Do góry